陕西省预防接种规范（示范）门诊评审审批表.doc

附件2洛川县预防接种规范（示范）门诊评审审批表 申报单位（章） 申报时间 填 表 说 明 1、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。4、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留一份存档。5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假承担相应责任。单位名称单位地址单位法人代表单位性质负责人/联系人联系电话传真邮政编码医疗机构执业许可证发证单位医疗机构执业许可证号服务人口接种门诊面积 M2预防接种人员基本情况姓名性别年龄（岁）卫生专业职称学历参加工作时间培训合格时间