药品使用质量管理规范确认申请书.doc

附件一：受理编号：药品使用质量管理规范确认申请书申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日山东省食品药品监督管理局印制填 报 说 明确认申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。报送确认申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的专业技术职称情况，应附专业技术职称证书的复印件。确认申请书以外的其他申请资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。单位名称菏泽市开发区佃户屯办事处观上第十卫生室医疗机构执业许可证编号PDY00037-D6001类别地 址开发区佃户屯办事处观上社区邮编职工人数5上年用药量（万元）30万法定代表人周广兴职务主任执业药师或技术职称医师药事