1、,一疾病诊断相关分组（DRGs）二、首页填写与主诊断的选择三、ICD-10四、ICD-9-CM-3,疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 以患者的住院医疗服务产出为中心、精细化管理工具DRGs的应用：医疗服务质量绩效评价医疗费用管理：DRGs-PPS（ - Prospective Payment System）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定定额支付标准，预付医疗费用的管理机制。,DRGs概念及应用,DRGs分组的数据需
2、求,最基础的数据,2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为26个MDC共计751个DRG组，较2013版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致,BJ-DRGs分组路径,DRGs评价的内容和指标,低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全中低风险组死亡率为千分之几的病例组反映医院服务质量,某个DRG的费用权重权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差异病情越复杂，往往治疗成本越高某个医院的病例组合指数（CMI）CMI值是某个医院的例均权重CMI值跟医院收治的病例类型有关CMI值高被认为是医院收治病例的评价难度较大,指标计算方法,医疗服务绩效综合评价排名,2016年北京儿童
3、医院科室DRGs评价指标,一、疾病诊断相关分组（DRGs）二、首页填写与主诊断的选择三、ICD-10四、ICD-9-CM-3,完善首页目的,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平（绩效管理）加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析（质控）为付费方式改革提供技术基础为与DRGs接轨做准备,DRGs-PPs,患者基本信息,诊疗信息,诊疗信息,费用信息,管理信息,管理信息,项目填写齐全、准确,病案首页数据常见错误,基本信息,医疗信息,管理信息,部分项目填写说明,年龄：年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。 输入出生日期后自动计算年龄年龄不足1周岁的，按照实足年龄的
4、月龄填写，以分数形式表示 2年龄不足1天的新生儿，填写*小时。年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如2月15天。,2月15天16天20小时,部分项目填写说明,新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克,部分项目填写说明,入院时间：指患者实际入病房的接诊时间出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间其中死亡患者
5、是指其死亡时间记录时间应精确到分钟-住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第八条* 影响住院天数的准确性* 应与死亡记录的死亡时间一致,部分项目填写说明,出院诊断指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,主要诊断的选择总则,主要诊断一般应该是（在本次医疗过程中）：,主要诊断选择细则（1）,如果临床表现是某种疾病的严重后果，或是疾病发展的某个阶段
6、则选择这个临床表现为主要诊断例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 高血压期选择：急性膈面正后壁心肌梗死又如：糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭尿毒症,主要诊断选择细则（2）,对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎,主要诊断选择细则（3）,内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断,主要诊断选择细则（4）,如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断，病因诊断和临床表现有合并疾病名称的，选择合并疾病名
7、称 例：上消化道出血 胃溃疡 慢性胃炎 选择：胃溃疡伴出血 又如：肾输尿管结石、慢性阻塞性肺疾病急性加重等,主要诊断选择细则（5）,恶性肿瘤主要诊断的选择首次就医，以恶性肿瘤为主要诊断，未指明原发部位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊断再次住院则按情况选择：肿瘤复发，以肿瘤为主要诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤为主要诊断，放、化疗为次要诊断,主要诊断选择细则（6）,妇产科主要诊断的选择总则：分别以妊娠、分娩、产褥期三个时段的主要并发症，并且按情况轻重选择主要诊断 例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 主要诊断
8、：前置胎盘伴出血其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）,主要诊断选择细则（7）,以某种症状、体征和检查结果而住院，出院时仍未能确诊，可以以这个症状或结果为主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断 例：意识障碍待诊 例：缄默状态,R编码一定要查看分类于本章的症状体征是否已经指明了病因，如果是则要选择这个病因作为主要编码，症状、体征可省略编码；如果这些症状体征本身代表医疗中的重要问题，可以补充说明疾病的严重程度时，其症状体征可以选择性作为附加编码颅内恶性肿瘤 C72.904（主要编码）意识障碍 R32xx01（附加编码）,主要诊断选择细则（8）,因可疑诊断入院，出院时仍未确诊，以可疑诊断
9、为主要诊断 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变 注意医疗纠纷风险的防范,主要诊断选择细则（9）,急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并疾病名称，则选择合并疾病为主要诊断例如:慢性梗阻性支气管炎急性发作(J44.1)如果没有合并疾病名称及编码，而且国际疾病分类中对急慢性情况有分别名称（或编码），则选择急性病为主要诊断（假定分类）-例如：慢性胆囊炎急性发作,主要诊断选择原则(10),中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断 例：野生菌中毒伴急性肝损伤、重度意识障碍 主要诊断：野
10、生菌中毒 其它诊断：急性肝损伤 重度意识障碍,主要诊断选择细则（11）,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎-胆囊切除术 先天性房间隔缺损-房间隔缺损修补术 肺恶性肿瘤-肺楔形切除术,主要诊断选择细则（12）,当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码 举例： 临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其它诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？,主要诊断选择细则（13）,多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 举例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤,主要诊断
11、选择总结,主要诊断选择首要关注来院目的，在医院做了什么疾病分类原则会对主要诊断选择产生影响主要诊断需要与其它诊断和手术操作配合复杂情况可能导致主要诊断选择出现差异和不稳定，不走极端，不求100%准确，但应做到95%,将“出院诊断”与 入院诊断 进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1. 有入院时已明确2. 临床未确定入院时可疑3. 情况不明入院前有但不知道，住院后发现4. 无住院期间发生根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字,部分项目填写说明,入院病情的正确选择, 应为4, 应为3,心肌损害：患儿2月27日入院，入院前无心肌酶异常，3月1日查肌酸肌酶同工酶
12、高26U/L，3月5日复查仍高34U/L，3月6日主治医师查房诊断“心肌损害”入院时不存在，住院期间发生应选择4卵圆孔未闭：入院前有但不知道，住院后发现（超声心动图检查），选择3* 医生根据实际情况判断选择，病历记录提供依据,部分项目填写说明,由编码员填写,部分项目填写说明,病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。填写住院期间最主要的病理结果。,部分项目填写说明,一、疾病诊断相关分组（DRGs）二、首页填写与主诊断的选择三、ICD-10四、ICD-9-CM-3,ICD最早用于死亡统计 ICD自第六次修订以后，加入了对医院疾病的分类。 特别是从第九次修订起，更加照顾
13、到了医院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面的需要，这种演变拓宽了ICD的用途。 ICD-10的修订，在其内容上增补得更加详细，更能反映当前医学发展的现状，但在使用操作方面也变得更为复杂，其变化最大的是引进了字母，形成字母数字混合编码。,国际疾病分类（ICD）疾病名称,诊断名称,国际疾病命名（IND),43,临床诊断与疾病分类名称的区别,疾病命名：疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。理想的疾病名称，应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。疾病名称结构：病因+部位+临床表现+病理,疾病分类： 疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病
14、进行排列分组，使其成为一个有序的组合。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。,疾病命名与疾病分类的内在联系： 疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表。反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就是一个疾病命名表了。,ICD-10的基础知识,ICD-10的结构 ICD-10由三卷组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引,类目：指三位数编
15、码，包括一个字母和两位数字。例如：A01 伤寒和副伤寒。亚目：指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。例如：A01.0 伤寒；A01.1 副伤寒甲；A01.2副伤寒乙。有的亚目为若干个3位数类目的共用亚目，此时无论在第一卷或第三卷中，都会列出一个表，以避免重复。,细目：指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。如：S02.01顶骨开放性骨折。细目是选择性使用的编码，它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类，其特异性更强。他们出现在第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果和第二十章疾病和死亡的外因中。对于第十九章中表示骨折开放性或闭合性的细目
16、编码，必须使用，不是选择性编码。例如：髌骨开放性骨折，应编码S82.01。,残余类目（剩余类目）：指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。例如：K81.8其他胆囊炎，K81.9 胆囊炎，未特指。残余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。在ICD-9中，这些疾病特定分类在 .8和 .9，因此也称.8和 .9为残余类目。在ICD-10中，这些疾病绝大多数还是分类在 .8和 .9；但也有例外，如：K86.1 其他慢性胰腺炎。,A00-B99,C00-D48,D50-D89,E00-E90,F00-F99,G00-G99,H00-H59,H60-H95,I00-I99,J00-J99
17、,K00-K93,L00-L99,M00-M99,N00-N99,O00-O99,P00-P96,Q00-Q99,R00-R99,S00-T98,V01-Y98,Z00-Z99,U00-U99,ICD-10的基础知识,ICD-10的结构 ICD-10由三卷组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引,第三卷索引的内容和结构 前言 索引中容易误读的汉字 疾病和损伤性质的字母顺序索引（第 一个索引） 损伤的外部原因索引（第二个索引）药物和化学制剂表索引（第三个索引）,疾病编码、损伤性质和肿瘤的形态学编码都要在第一个索引中查找。损伤的外部原因编码要在第二个索引中查找。中毒的外因以及其
18、在第十九章的中毒外因后果的编码都可以在第三个索引中查找。三个索引都是独立的索引，每个索引都有首字拼音和笔画的检字表。,编码的查找方法,疾病分类编码的查找方法分为三个步骤:首先要确定主导词其次是在第三卷索引中查找编码最后是在第一卷中核对编码。 对于肿瘤的编码操作，由于它具有两个编码，所以要两次操作。,例如： 聋 伴随有蓝巩膜和骨脆症 传导性 单侧 双侧 和感音神经性，混合的 单侧 双侧 低频性 耳毒性,例如： 阑尾炎 急性 伴有 穿孔、腹膜炎或破裂 腹膜脓肿 亚急性 慢性 阿米巴 伴有 穿孔、腹膜炎或破裂 腹膜脓肿,特殊符号和指示语,其他未特指（NOS）不可归类在他处者（NEC）包括与不包括剑号与星号（双编码系统）其他特殊符号,A52.7H32.0*,一、疾病诊断相关分组（DRGs）二、首页填写与主诊断的选择三、ICD-10四、ICD-9-CM-3,编码的查找方法手术操作分类编码的查找方法与疾病分类编码的查找方法相同。第一步是确定主导词，第二步是查找索引，第三步是在类目表中核对编码。,谢谢！,
