1、自主呼吸胸外科麻醉记广医参观学习 夏娟 22-Jul-16,广州医科大学附属第一医院,呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所钟南山院士胸外科-国家级重点专科,Impossible,really,how,why,craze,观念转变,自主呼吸时如何单肺通气？,发展简史,2004年,2004年,2006年,2010年,2011年,2011年,Pompeo等报道VATS楔形切除孤立性肺结节,Sugimoto等报道肺大泡切除术,Mineo等报道肺减容术,Pompeo等报道纵膈外科手术,陈晋兴等报道胸腔镜肺叶切除术,广医开展自主呼吸VATS手术,广医开展自主呼吸VATS手术现状,快复康复,术后4小时可
2、进食，恢复活动能力术后胃肠功能恢复快抗生素使用时间缩短住院时间缩短,并发症减少,呼吸系统并发症减少麻醉并发症减少,自主呼吸胸科麻醉复合方式,静脉麻醉+表面麻醉/局部麻醉静脉麻醉+肋间神经阻滞静脉麻醉+椎旁阻滞静脉麻醉+硬膜外麻醉,迷走神经阻滞,静脉镇静镇痛,方式：TCI药物：Propolol 1-2ug/ml Remifentanil 0.5-1.5ng/ml Dexmedetomidine0.5-1ug/kg/h监测：BIS 50-70目的：1.消除体位不适引起的躁动 2.消除置入尿管、动静脉穿刺术等操作造 成的不良刺激 3.消除不良记忆,局部麻醉/表面麻醉,药物：2%Lidocain部位：
3、皮肤切口、脏层胸膜喷洒目的：1.皮肤切口镇痛 2.脏层胸膜镇痛,硬膜外麻醉/椎旁神经阻滞,穿刺点：T6-7或T7-8/选择1-3个点（T3、T5、T7)局麻药：2%Lidocain 2ml 0.375-0.5%Ropivacain 6-8ml 0.375-0.5%Ropivacain(椎旁）目的：1.皮肤切口镇痛 2.壁层胸膜镇痛 3.肋间肌松弛,胸内迷走神经阻滞,部位：胸内迷走神经干局麻药：2% Lidocain 2-3ml或1% Lidocain+0.375%Ropivacain3-5ml目的：1.消除肺组织牵拉、变性引起的咳嗽 2.消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋从而诱 发心率失常,迷走神经
4、阻滞,辅助治疗措施,鼻管或面罩吸氧放置鼻咽通气道必要时置入喉罩必要时辅助通气（手控/SIMV）动静脉导管植入术,气道管理工具,病例选择,麻醉适应症 无相关麻醉禁忌症 心肺功能良好 年龄18-65岁（相对） 气道分泌物少 手术创伤小、步骤简单、时间短,病例选择,麻醉禁忌症 过度肥胖（BMI28） 心肺功能差（ASA级以上） 呼吸道感染，气道分泌物多 手术方式复杂，时间较长 困难气道,常见术式,肺大泡切除术肺肿瘤楔形切除术胸交感神经切除术胸壁肿瘤切除术纵膈肿物切除术肺叶切除术（简单）肺减容手术,术中常见问题,一、肺膨胀（萎陷欠佳）,胸膜腔负压，胸壁切口一旦形成，就会造成人工气胸会导致肺萎陷肺萎陷欠
5、佳时，可常规开操作孔，人工气胸会更好形成保持手术轻柔，减少咳嗽，有利于肺萎陷适当的顺呼吸运动挤压肺，有利于肺萎陷,二、如何保持一个安静的术野,原因：咳嗽、纵膈摆动、反常呼吸 手术牵拉、人工气胸、疼痛刺激预防及处理：通畅气道，加深麻醉 胸膜表面喷洒局麻药 迷走神经阻滞完善 操作轻柔，避免牵拉肺门 咳嗽严重时暂停操作 必要时给予少量肌松药,三、低氧血症、高碳酸血症,呼吸抑制、单肺通气处理：鼻咽通气道、喉罩通气、气管插管、缩短手术时间允许性高碳酸血症 目前研究：PaCO2可耐受90-100mmHg(80),四、呼吸循环抑制,原因：1）神经阻滞平面、镇静镇痛药物、 手术操作处理：1）呼吸道通畅 2）扩
6、容、减轻纵膈摆动、应用少量 麻黄碱,五、气道分泌物多、出血、痉挛,原因： 1、自身原因：肺部感染未能控制、咯血疾病、 哮喘 2、手术或其他原因：肺损伤、肺水肿、术中损 伤血管、术野开发支气管处理：1、术前了解病史，严格控制适应症 2、气管插管,六、中转插管原因,术中出血纵膈摆动广泛胸膜粘连膈肌上抬术式改变肿瘤过大或侵犯重要结构,侧卧位插管技术要点,术后肺不张,原因：肺复张不彻底预防：1、关闭胸腔切口时充分涨肺（同步 辅助通气膨胀肺部） 2、术后鼓励咳嗽，负压吸引,Case1：肺大泡切除术,Tubeless VATS means: No intubation No urinary catheter No chest tube,麻醉方式,静脉麻醉（TCI）+喉罩+胸壁切口局麻+肺表面局麻药喷洒手术时间20min,术后,术后每两小时床旁彩超术后六小时复查胸片第二天出院,Case 2 气管下段肿瘤切除+隆突重建术,自主呼吸（硬膜外+静脉镇静镇痛+喉罩）+高频通气,观念转变，团队合作,安全地开展自主呼吸胸外科手术有赖于胸外科医生和麻醉医生的通力合作术中及时、良好的沟通尤为重要!,胸腔镜技术精益求精 麻醉气道管理、神经阻滞技术推陈出新 造就双赢局面,风险,收益,感谢广州医科大学附属第一医院的辛勤付出！,每天进步一点点,
