1、呼吸心跳骤停复苏后病例分享,湖南省人民医院儿童医学中心 黄芙蓉,病史资料,患儿*之子，男，12小时，湖南长沙人窒息复苏后发绀4小时于2016-10-15 15点入院,病史资料,患儿系G2P1,胎龄40+5周，因2016年10月15日 01时45分于长沙某医院顺产出生，出生体重3.5kg， Apgar评分1分钟评10分，5分钟评10分。生后母乳喂养一次。有胎膜早破21小时，脐带绕颈1周，胎盘无异常，产时羊水清,病史资料,患儿10月15日9点接种乙肝疫苗、卡介苗，当时患儿未发现明显异常。11点左右突然出现面色发绀，无自主呼吸，心率约10次/分，手足凉，立即转新生儿科予以气管插管正压通气配合胸外按压
2、，清理呼吸道未见奶汁，急测电脑血糖4.7mmol/L，,病史资料,当时血气示PH6.66；立即进行窒息后心肺复苏处理，同时予以1:10000肾上腺素3ml气管内给药，并予以1:10000肾上腺素1ml静推及生理盐水30ml静推扩容碳酸氢钠25ml纠酸处理,病史资料,继续正压通气，复查血气血气分析Corrected pH6.88，Corrected pCO2 58.8mmHg，Corrected pO2 40.1mmHg，BE(B)-23.33mmol/L，O2SAT52.8%并予以多巴胺、肾上腺素泵入维持，患儿恢复自主呼吸，呼吸不规则，面色仍有发绀，心率100次/分，由我院医师接诊转入NICU
3、,个人史:出生时治疗：予肌注维生素K1 1mg,已接种乙肝疫苗、卡介苗。母亲2016年10月7日有“发热上感”表现（出生前8天），具体温度不祥，曾予以“头孢呋辛”输液抗感染治疗3天。既往史、家族史无特殊,病史资料,体 格 检 查T：36.0，P：153次/分，呼吸（复苏囊加压给氧下，未测），BP：90/31（45）mmHg，WT：3.5kg，SPO2 70% , 头围32厘米 反应差，面色发绀，前囟1.01.0cm、平软，可触及骨缝，后囟未闭,病史资料,瞳孔等大同圆，直径4mm，对光反射迟钝。口周发绀，胸廓有起伏，双侧对称，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及大量细湿性罗音，心前区无隆起，心音稍低钝心率
4、153次/分，律齐无杂音。腹膨隆，腹软，肝肋下3cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力低、肌张力低，手足凉，CRT3秒，,病史资料,气管导管及胃管持续见血性液体冒出,入院诊断,1.呼吸心跳骤停2.新生儿窒息复苏后3.新生儿败血症4.新生儿肺炎5.新生儿肺出血6.NRDS7.休克,8.代谢性酸中毒9.消化道出血10.肺动脉高压?11.新生儿脑病？12.凝血功能障碍？13.多脏器功能受损？14.先天性心脏病？15.遗传代谢性疾病？,入院治疗,病情变化,2016-10-15 17:07已予以碳酸氢钠15ml纠酸，SPO2 92%左右，FIO2 已至100%,将平均压增至22cmH2O,振幅增至
5、60mbar，频率上调至13Hz，SPO2 94%左右,病情变化,2016-10-15 18:30SPO2波动在90%左右，血压61/46(53)mmHg，入院后吸痰，每次吸出分泌物均呈鲜红色，凝血功能回报明显异常，予以新鲜冰冻血浆输注,病情变化,PPHN是指出生后由于一种或多种原因导致肺血管阻力持续性增高, 肺动脉压超过体循环动脉压, 使胎儿型循环过渡至成人型循环发生障碍, 而引起心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流, 临床出现严重的低氧血症等症状。PPHN多见于足月儿或过期产儿, 是新生儿期危重症之一,此病在活产婴儿中的发病率为0. 43 6. 8，且病死率较高，约为11% ( 4%
6、33%),肺动脉收缩压=4X返流血流速度2+CVP(假设CVP为5 mmHg).当肺动脉收缩压75%体循环收缩压时,可诊断PH,PPHN治疗,1.呼吸支持（HFO）2.纠酸和碱化血液3.维持体循环压力（扩容；血管活性药物）4.保持镇静 5.PS6.药物减低肺动脉压力（西地那非；硫酸镁；前列地尔）7.NO（目前唯一高度选择性肺血管扩张剂）,病情变化,2016-10-15 20:07,病情变化,入院当晚上下肢血氧饱和度测定变化情况,病情变化,病情变化,病情变化,住院期间完善遗传代谢检查正常，脑电图正常，NANB评分35分，ROP筛查正常，听力检查正常，头部MRI加弥散加权未见异常,10月17日水肿
7、,病情变化（10.25）,头部磁共振未见明显异常,病情变化（10.25）,胸部CT提示提示双肺炎症；多次痰培养提示嗜麦芽假单胞菌,出院诊断,1.新生儿重症难治性休克2.新生儿败血症3.新生儿肺出血4.持续肺动脉高压5.呼吸心跳骤停6.新生儿窒息复苏后7.NRDS.,8.代谢性酸中毒9.消化道出血10.新生儿肺炎11.新生儿脑病12.凝血功能障碍13.多脏器功能受损14.低钙血症低镁血症15.代谢性碱中毒,新生儿重症难治性休克治疗的对策和矛盾,新生儿从感染进展至感染性休克乃致多脏器功能不全是一个连续、快速、隐秘发展的过程。新生儿早期使用糖皮质激素( 尤其是地塞米松) 会促进神经细胞凋亡，影响神经
8、细胞的分化、增殖，从而产生严重中枢神经系统不良反应，如增加脑性瘫痪、精神运动发育异常、认知行为异常发生率等,感染性休克患儿血流动力学障碍与病死率、神经系统损害发病率的关系,CACILLO J A，KUCH B A，HAN Y Y，et al. Mortality andfunctional morbidity after use of PALS /APLS by community physicians J. Pediatrics，2009，124( 2) : 500-508.,美国危重医学会指南推荐第1 小时复苏流程,进行液体复苏时应注意: ( 1)应根据感染性休克的原发病及心肺功能状态合理计算输液总量、速度。快速扩容阶段按每次10 mL/kg ,在10 15 min 快速静脉滴注或缓慢推注，根据评估情况可重复，总量可达60 mL/kg ，甚至达100mL/kg如果休克体征持续存在，则第2 次扩容的液体可选 择胶体液或晶体液。如果连续2、3 次晶体液扩容的效果不佳，继续扩容也应选用胶体液,Thank You !,
