压疮护理查房张立军.ppt

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资源描述

1、高位截瘫重度压疮患者的护理查房,同安骨科医院急诊科(一病区):张立军,查房内容,查房目的病史汇报体检结果汇报护理问题及措施小结,查房目的,1、熟悉压疮的概念、发生的原因2、熟悉压疮的分期、临床表现3、掌握该患者压疮的护理4、针对患者的压疮护理问题,提供系统的护理 措施,定义,压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良,而导致组织溃烂和坏死,又称压力性溃疡。,压疮发生的原因,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势,移动病人的技术,大小便失禁,个体的社会状态和吸烟等,

2、压疮的三力作用,压疮的好发部位,在压疮的好发部位中,坐骨占24%,骶尾骨23%,足跟11%,外踝7%,髂前上棘4%,压疮的分期,期(Stage ): 淤血红润期期(Stage ) : 炎性浸润期期(Stage ) : 浅度溃疡期期(Stage ) : 深度溃疡期不明确分期 Unstageable可疑深部组织损伤(SubspectedDeepTissueInjury),期压疮,临床表现:皮肤完整,无苍白但有发红区,压之不褪色,出现疼痛、变硬、表面软,与周围组织相比,发热或发凉。处理:加强翻身与监测皮肤变化情况,避免发红区持续受压与受潮,发红区不可加压按摩。使用气垫床,骨突出处使用泡沫敷料,减少皮

3、肤受损风险。,期压疮,临床表现:皮肤损伤发生在表皮或真皮,局部有粉红色的擦伤,完整的或开放/破裂的水疱或者表浅的溃疡。处理:在局部减压的基础上,密切观察创面情况,对症换药。在无感染的情况下,常规生理盐水清理创面,局部涂溃疡粉,外用水胶体敷料(透明贴)或泡沫敷料(美皮康),根据创面渗液量更换敷料。,期压疮,临床表现:皮下组织坏死与侵犯,但尚未侵袭至筋膜层,可能有潜行和窦道。处理:此时须生理盐水清洁创面后,如创面有黄色腐肉或坏死组织,在外科清创后,创面涂水凝胶,外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料,外层继续用泡沫敷料,视渗液多少更换敷料。,期压疮,临床表现:组织完全被破坏或坏死至肌肉

4、层,骨骼。通常有潜行和窦道。处理:此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上,根据创面处于红期或黄期,同三期压疮处理。,不明确分期,临床表现:全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除,才能确定真正的深度和分期。处理:此期应综合考虑病人的全身情况,在病情允许情况下,实施外科清创,辅以湿性辅料对症换药。,可疑深部组织损伤,临床表现:皮下组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,可能有疼痛,硬块,有黏糊状的渗出,潮湿,发热或

5、冰冷。必须在完全清创后才能确定分期.处理:密切观察患者创面变化,综合考虑病人整体情况。,病情介绍,18床,路国伟,男,40岁,因30天前发现骶尾部约23cm皮肤破损,局部发黑,后逐渐扩大至1315cm皮肤破溃创面,局部发黑,边缘渗出,近30天高温(最高达39.9),于4月30日11:30平车入院。入院诊断:1.颈部外伤内固定术后2.高位截瘫3.骶尾部禄疮感染,病情介绍,既往史:2017年3月7日患者自高5米处坠落,颈部疼痛,活动受限,四肢感觉运动障碍,以“颈椎骨折伴脱位,脊髓损伤”在朝阳急救中心,行“颈前路颈5-6椎间盘切除减压,椎间融合器植入,颈前钛板内固定术”术后切口愈合良好,双上肢感觉、

6、运动稍有好转自朝阳急救中心出院后行艾灸治疗。,治疗情况,入院体查:T:38.9 P:90次/分 R:20次/分 BP 86/46mmHg专科体查:骶尾部约16cm*15cm四期压疮左肩外展及曲肘肌力3级,右肩外展及曲肘肌力1级, 伸肘、伸腕、曲指、小指外展肌力0级,双下肢各肌 群肌力0级 提肛反射未引出,肛门括约肌松弛,双侧膝踝反射未 引出,,血液检查结果:图片,治疗情况,5月1日4:30给予骶尾部创面换药,双氧水、生理盐水消毒清洗创面,碘伏消毒,生肌膏涂抹创面,无菌纱布覆盖,患者高热给予酒精擦浴,赖氨匹林注射液0.9g静脉点滴,地塞米松10mg入壶,抗生素抗感染治疗。10:00再次给予清创换

7、药,庆大霉素浸润无菌纱布脓腔填塞,开放引流,补充电解质及营养支持5月2日11:30清创换药,庆大霉素、生理盐水冲洗创面,利凡诺浸润纱布填塞脓腔,营养支持,补充电解质,抗感染治疗5月3日14:20清创换药,庆大霉素、生理盐水冲洗创面,利凡诺浸润纱布填塞脓腔,营养支持,补充电解质,抗感染治疗,治疗情况,5月4日14:20清创换药,庆大霉素、生理盐水冲洗创面,利凡诺浸润纱布填塞脓腔,营养支持,补充电解质,抗感染治疗,中医会诊:气血双亏,给予口服中药汤剂治疗5月5日14:20清创换药,庆大霉素、生理盐水冲洗创面,利凡诺浸润纱布填塞脓腔,营养支持,补充电解质,抗感染治疗,给予口服中药汤剂治疗5月6日给予

8、清创换药,于9:00给予骶尾部禄疮行VSD护创负压引流术,持续引流渗出液,保持创面清洁,预防感染,增加创面血供,改善微循环,促进肉芽生长,促进创面愈合,护理体查,T: P:R: BP:伤口敷料:左下肢肌力:右下肢肌力:压疮大小(长*宽,单位:厘米):骶尾部,护理问题,1、皮肤完整性受损 2、疼痛 3、关节僵硬 4、自理缺陷,5、潜在并发症:尿路感染 6、潜在并发症:肺部感染 7、肌肉萎缩 8、营养失调,护理措施,一、皮肤完整性受损与压疮破溃、破损有关1.加强巡视,每2h翻身一次,翻身时切忌拖、拉、推,以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫,以增大身体着力面积。2.保持床单位清洁干燥,平

9、整无皱褶。3.加强营养,保持破损皮肤清洁、干燥,避免受压。4.破损处予以VSD护创负压引流。5.修剪指甲,避免搔抓皮肤。,护理措施,二、疼痛与手术创伤、关节僵硬有关 截瘫无知觉患者除外 1.熟练掌握正确的翻身方法,动作轻柔。 2. 评估疼痛的类型,程度和部位,确定引起疼痛的原因。 3.采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓,减轻疼痛感。 4.按摩肢体,理疗。 5.分散注意力(听音乐,聊天) 6.遵医嘱使用止痛药。,护理措施,三、关节僵硬与颈髓损伤后瘫痪有关1.做好患者的心理准备工作,使其配合锻炼,告知患者加强患肢功能锻炼的重要性,防止肌肉萎缩,取得患者及家属的配合。2.被动运动:家属被动给患者活动四

10、肢关节。,护理措施,四、自理缺陷与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。1.加强巡视,从生活上关心体贴病人,以理解宽容的态度主动与病人交往,了解生活所需,尽量满足病人的要求。2.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4.给病人创造或提供良好的治疗和休息环境,缓解紧张情绪,增强病人的信心。,护理措施,五、潜在并发症:尿路感染与长期留置导尿,卧床有关1.给予会阴擦洗Bid2.引流袋不可高于会阴处,防止尿液逆流3.按时更换引流袋4.鼓励患者多饮水,护理措施,六.潜在并发症:肺部感染于长期卧床有关1.雾化吸入2.鼓励患者多做深呼吸3.给予翻身拍背4.保持呼吸道通畅,及时清除口鼻分泌物,做好口腔护

11、理5.保持室内空气新鲜,注意通风,病区禁烟6.注意体温变化,护理措施,七、肌肉萎缩与偏瘫,无自主活动有关1.做好患者的心理准备工作,2.指导家属每日予以按摩肌肉3-4次3.合理调配饮食结构,补充高蛋白、高能量饮食,提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质,护理措施,八、营养失调低于机体需求量,与消耗、体液丢失有关1.由于患者伤口渗液较多,吞咽功能减弱,应给予患者清淡易消化,高蛋白高热量的食物。2.少量多餐进食,食物种类多样化。3.定期复查血常规,了解病情,跟上补偿。,讨论,压疮的分期与处理措施?,皮肤干性坏死,切下的坏死皮肤及皮下组织,第一次清创后的创面,多次清创换药后的创面筋膜层坏死 较之前已有新生的肉芽组织,骶尾部禄疮行VSD护创负压引流术,骶尾部禄疮行VSD护创负压引流术,感谢聆听!,

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