受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售企业）药品零售单体门店 药品零售连锁门店 申请企业： （公章） 所 在 地： 市/地区 年 月 日 年 月 日填报日期： 受理日期： 企业基本信息表填报企业: （盖章）企业名称 经营地址 仓库地址 经营方式经济性质 经营许可证号 开办日期经营范围全员总人数上年度销售额(万元)执业药师数药学技术人员数企业负责人企业负责人手机联系人 联系人手机 办公电话传真电话 企 业
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