1、高血压患者的他汀治疗,高血压、高胆固醇全球死亡的两大主要危险因素,N=55,861,000,归因死亡人数（万人）,在全球14个地区进行的调查，该研究评估了常见危险因素与疾病负担之间的关系，其中在归因死亡的分析中，高血压和高胆固醇位列“三甲”，是导致全球死亡的两大重要危险因素,3.ezzati et al.lancet. 2002 Nov 2;360(9343):1347-60.,高血压是ASCVD最重要的危险因素,全球30%的死亡人口是死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,49的心肌梗死由高血压直接导致,导致,导致,30%,4. 2006年 第21届国际高血压学会(
2、 ISH 2006) 福冈宣言,卒中,心肌梗死,高血压,中国人缺血性心血管病评分系统中血压与心血管事件风险的相关性远高于其他危险因素,国家十五科技攻关项目协作组.冠心病与脑卒中综合风险的评价与干预研究-国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究.中华心血管病杂志,2003,31(12):893-901.,患者比例 (%）,2009年CONSIDER研究，高血压合并3个以上危险因素的患者为35.5%,1.http:/ 2. Data from GIWCC oral report,中国高血压患者合并危险因素比例逐年升高,2014年GIWCC会议公布最新调查结果，高血压合并3个以上
3、危险因素以上患者高达58%,患者比例 (%）,1992年CMCS 研究 高血压合并3个以上危险因素为13.4%,危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动,老龄化日趋严重，现代快节奏生活方式的日益加重，正逐步增加中国高血压患者的心血管风险,10 年发生心血管事件风险 (%),收缩压150-160TC 240-262,HDL33-35糖尿病吸烟,4,6,10,14,21,40,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,ECG-LVH,Framingham研究的一项结果： 高血压患者易合并其他心血管危险因素， 且当合并其他心血管危险因素时，心血管风险倍增,0,126,423630
4、2418,当高血压患者的危险因素数量增多将导致发生心血管事件风险倍增,5.Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S,对降低ASCVD疾病的发病率和死亡率,血脂异常管理贡献巨大,2014年美国Heart Disease and Stroke Statistics数据显示，过去十年间，CVD发病率渐趋下降1 ，NLA指南指出，对此血脂异常管理功不可没2,1.Go AS, et al. Circulation. 2013;129(3):e28-e292.6.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,中国
5、高血压合并高胆固醇血症患者虽然日趋增多但平均胆固醇水平仍低于西方,中国高血压患者合并高胆固醇血症比例近50%，但平均胆固醇水平比西方要低1。世界各地28个国家男女两性平均胆固醇(TC浓度为5.8mmol/L。而我国男女两性平均TC水平最低,为4.5 mmol/L）各研究中的人群LDL-c水平:,.赵冬教授 consider研究 http:/ 中国医药导报.2011;8(26):143.7.Zhao SP,et al. Atherosclerosis.2014;233(2):707-12,中国糖尿病和代谢紊乱研究数据表明中国人群80%的LDL-C水平在130mg/dL以下,2007-2008年
6、(n=46239),16.Yang W, et al. Circulation 2012;125(18):2212-2221.,降压+他汀：标本兼治，改变AS进程,危险因素,可改变的RF,高血压,血脂异常,高血糖,吸烟,肥胖,不可改变的RF,年龄,家族史,动脉粥样硬化,降压是限速器,他汀 是抗AS的基石,降低中国高血压患者CVD事件需要重视中国特点,高血压和高胆固醇是全球死亡的两大主要危险因素，高血压是最重要的危险因素； 降低ASCVD事件：要重视高血压合并危险因素管理和血脂异常管理；中国患者血压与心血管事件风险的相关性远高于其他危险因素，降压治疗依然是重中之重，同时不能忽视血脂异常管理,盼拐
7、点：升级降压方案，建立中国高血压患者治疗“新常态”,高血压患者降压治疗显著减少CV终点事件147项随机临床试验的荟萃分析,8.Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665,For reduction of 10mmHg SBP and/or 5mmHg DBP,然而，单纯降压不能更多降低CHD事件,1994年荟萃分析,2009年荟萃分析,Collins and Peto, 19948.Law MR,Morris JK,Wald NJ. BMJ.2009;338:b1665,降压治疗的不断进步，而CHD风险的下降却收效甚微,高血压是致动脉粥样硬化性的前提要素LDL-c升高
8、进一步协同内皮损伤,17。Sun P,et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2000 Aug;20(8):2005-10.,Los Angeles 动脉粥样硬化队列研究共纳入576名年龄在40-60岁无心血管疾病症状的受试者，B超分析511名受试者颈动脉内膜中层厚度（IMT）。在三个SBP三分位水平情况下，对IMT与LDL-c进行回归分析：低（93-122 mm Hg），中（123-132 mm Hg），和高（133-175 mm Hg）。协变量为年龄，性别，身高，身体质量指数，种族，吸烟，糖尿病，高血压或高胆固醇血症的药物治疗。,2 2.5 3 3.5 4
9、 4.5 5,IMT(mm),0.740.72 0.7 0.680.660.640.620.6,低水平SBP(93-122mmHg),中等水平SBP(123-132mmHg),高水平SBP(133-175mmHg),LDL-c（mmol/L）,ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证基础十年前已给了明确的答案,欧洲最大规模的高血压研究,研究者独立发起的研究,1：高血压合并=3个心血管危险因素患者2：无CHD和MI史。3: LDL-C水平 133mg/dl无需治疗,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT研究设计,主要终点：非致死性心肌梗死及致
10、死性冠心病,降压基础上联合阿托伐他汀：进一步显著降低冠心病和卒中事件,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,1.9,降压药阿托伐他汀,P=0.0005,P=0.024,降压药安慰剂,2.4,1.7,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率 (%),冠心病事件,卒中事件,43210,43210,9. Sever PS,Dahlf B,Poulter NR,et al. Lancet.2003;361(9364):1149-58.,ASCOT-LLA研究：ASCOT研究中10,305例高血压合并3项危险因素且总胆固醇水平6.5mmol/L患者，在原随机接受氨氯地平或阿替洛尔为基础的联合降压治疗后再次随机接
11、受阿托伐他汀10mg/d或安慰剂治疗。主要终点为非致死性心梗和致死性CHD事件25,降压治疗进入升级管理新时代,血压数值时代,血压质量时代,血压达标,血压达标+心脑获益+清晨血压,血压管理升级时代,评估整体心血管危险因素降压+他汀治疗,高血压人群他汀治疗：临床实践的思考,哪些人群需要启动他汀治疗？何时启动他汀治疗？治疗目标是什么？如何优化组合降压+他汀治疗方案？,靶器官损害,2013 ESH/ESC高血压管理指南推荐评估高血压患者的整体心血管风险,10. Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K, et al. Journal of Hypertension 2013:12
12、811357,2013ESH/ECS指南中高危高血压患者应同时降压和降脂治疗,34. Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K, et al. Journal of Hypertension 2013:12811357,2013ESH/ESC指南明确指出应同时降压降脂治疗的人群：高血压患者，尤其是合并2型糖尿病或代谢综合征，常伴有致动脉粥样硬化性血脂异常患者(高甘油三酯、高LDL、低HDL)ASCOT-LLA证明的高血压患者，合并3个危险因素，(无冠心病，TC6.5 mmol/L),中国指南： 高血压中高危人群需启动他汀治疗,中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志 2
13、011;19(8):701-743.,除外1级高血压且无其他危险因素的高血压患者之外，均需使用他汀用于一级预防,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053European Heart Journal 2007European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,ESH-ESC高血压指南(2003),无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%(高危)，当总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)时应接受他汀治疗,ESH-ESC高血压指南(2007),高血压患
14、者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗,ESH/ESC指南：高血压患者胆固醇参考值,2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值,2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组. 中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.,*其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史,在ASCOT-LLA研究的患者，不论是阿托伐他汀组患者还是安慰剂组，均给予服用阿托伐他汀10mg/日，继续进行研究26,ASCOT-LLA延长期：早期给予降压+10mg
15、阿托伐他汀治疗，持续远期获益,5.0,36% 降低HR = 0.64(p0.0001),原安慰剂组,原阿托伐他汀组,LLA 延长期结束,LLA研究结束,事件累积发生率(%),4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,35% 降低HR = 0.65(p0.001),9.Sever PS,Poulter NR,Dahlof B, et al. Eur Heart J.2008;29(4):499-508.,选择何种他汀同样重要！阿替洛尔+10mg阿托伐他汀未能显著降低CV事件,ASCOT-LLA 22分析：ASCOT研究中10,305例高血压合并3
16、项危险因素且总胆固醇水平6.5mmol/L患者，在原随机接受氨氯地平或阿替洛尔为基础的联合降压治疗后再次随机接受阿托伐他汀10mg/d或安慰剂治疗。主要终点为非致死性心梗和致死性CHD事件。上图为阿替洛尔为基础的人群随机接受阿托伐他汀或安慰剂两组间的差异5,9.Sever PS, Dahlo B, Poulter N,et al, European Heart Journal 2006;27:29822988,选择何种他汀同样重要！氨氯地平+普伐他汀却未带来CV获益,HR=0.96; 95%CI:0.891.03,Margolis KL,et al. J Clin Hypertens (Gre
17、enwich).2013 Aug;15(8):542-54.,0 2 4 6 8 10,0.40,0.30,0.20,0.10,0.00,普伐他汀,常规治疗,随机化后时间,累积死亡率,ALLHAT研究是一项随机、对照、多中心研究，纳入55岁以上血压控制理想合并高胆固醇血症的患者，给予普伐他汀 (n=5170) 或常规治疗(n=5185) 4到8年。研究主要终点为全因死亡率8,P=0.24,ALLHAT-LLT研究,但ASCOT-LLA研究氨氯地平+10mg阿托伐他汀获益更多,ASCOT-LLA 22研究：ASCOT研究中10,305例高血压合并3项危险因素且总胆固醇水平6.5mmol/L患者，
18、在原随机接受氨氯地平或阿替洛尔为基础的联合降压治疗后再次随机接受阿托伐他汀10mg/d或安慰剂治疗。主要终点为非致死性心梗和致死性CHD事件25,9.。Sever P,Dahlf B,Poulter N,et al. Eur Heart J.2006;27(24):2982-8.,氨氯地平为基础的治疗方案,18. Ivanovic B1,Tadic M. J Cardiovasc Pharmacol Ther.2013 Nov;18(6):544-9.19. Mason RP, Kubant R, Heeba G,et al. Pharm Res.2008 Aug;25(8):1798-806
19、.,氨氯地平阿托伐他汀复方制剂可实现两药作用的协同,两者联合15各自携带正负电荷使结合更稳定16NO 释放血管顺应性斑块面积和钙化左室质量指数,CRUCIAL研究亚太人群分析：多达一显著降低亚太人群10年CHD风险,a proactive multifactorial intervention (PMI) approachusual care (UC)PA:Pacific Asian,Cho EJ,et al. Vasc HealthRiskManag.2014 Mar 26;10:145-56.11.Zamorano J,et al. Curr Med Res Opin.2011Apr;27
20、(4):821-33.,Crucial研究纳入1461例35-79岁的高血压患者，合并 3个额外心血管危险因素，但无CHD病史，且基线TC6.5mmol/l.随机给予多重危险因素干预PM（多达一为基础综合干预）或常规治疗，治疗52周,高血压合并3项危险因素患者,TOGETHER研究：相比氨氯地平单药治疗，多达一更加有效降压,20.Grimm R, et al. Vasc Health Risk Manag. 2010;6:261-71.,多降低3.3mmHg*P=0.02,TOGETHER研究纳入245例合并2两项危险因素的高血压患者，所以患者均预先接受氨氯地平控制血压达标或160/90mmH
21、g，随机分为氨氯地平联合生活方式改善组和氨氯地平/阿托伐他汀联合生活方式改善组，随访6周,高血压合并2项危险因素患者,SBP降低幅度,TOGETHER研究：相比氨氯地平单药，多达一提高双项达标率,20.Grimm R, et al. Vasc Health Risk Manag. 2010;6:261-71.,TOGETHER研究纳入245例合并2两项危险因素的高血压患者，所以患者均预先接受氨氯地平控制血压达标或160/90mmHg，随机分为氨氯地平联合生活方式改善组和氨氯地平/阿托伐他汀联合生活方式改善组，随访6周,高血压合并2项危险因素患者,Week 6,多达一显著降低真实世界心血管风险,
22、回顾性队列研究，数据源于2004年-2008年美国医保数据库，比较真实世界中高血压合并血脂异常的患者使用不同治疗的10年CHD风险下降及血压和LDL-c达标情况。研究中2739名患者使用氨氯地平单药，653名使用氨氯地平+他汀，227名使用多达一，随访时间：最长1年或直至换药13,12.Neutel JM, Eaddy M, Lunacsek OE,et al. J Clin Hypertens (Greenwich).2010;12(6):396-406.,*：与AML+他汀类组相比，P0.05， #：与AML组相比，P120mg/dL(3.1mmol/L)， 140mg/dL(3.6mmo
23、l/L) 和收缩压 140 mmHg 且 179 mmHg 和/或舒张压 90 mmHg 且 2,AVALON-AWC研究：为AVALON亚组研究，纳入其中668名高血压伴血脂异常患者，随机服用安慰剂、阿托伐他汀、氨氯地平、氨氯地平联合阿托伐他汀治疗8周，评估动脉壁顺应性,与基线相比，顺应性变化,研究证明：氨氯地平联合阿托伐他汀能够早期改善血管内皮功能，对于小动脉尤为显著，带来更多的心脑血管获益,13.Cohn JN, et al. Am J Hypertens. 2009;22(2):137-44.,比值比,3.34*,依从患者的比例,各组间依从患者的比值比,67.7,49.9,40.4,4
24、6.9,37.4,0,20,6040,10080,多达一(N=795)氨氯地平+阿托伐他汀组(N=735)氨氯地平+其它他汀组(N=1163)其它CCB+阿托伐他汀组(N=652)其它CCB+其它他汀组(N=1358),2.71*,2.41*,0,1,32,54,多达一 vs 氨氯地平+阿托伐他汀多达一 vs 氨氯地平+其它他汀多达一 vs 其它CCB+阿托伐他汀多达一 vs 其它CCB+其它他汀3.5*,*,*P0.0001,*与其他组相比P0.01,回顾性队列研究，在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者(N=4,703)主要终点：依从(用药时间治疗时间的80
25、%)患者的比例,随访6个月时，多达一组依从患者的比例达到67.7%,随访超过1年时，多达一依从率是其他CCB+他汀组的23倍,14.Patel BV, et al. Vascular Health and Risk Management 2008;4(3):673-681,依从患者比例率 (%),CARPE研究多达一具有更好的依从性,临床实践思考：门诊高血压患者他汀管理三部曲,第一步,门诊高血压患者建议常规进行血脂筛查，选择合理治疗方案，并定期评估LDL-c是否达标综合考虑临床获益&医保成本&依从性,第二步,门诊高血压患者，合并3个危险因素不论胆固醇水平，起始均给予中小剂量他汀长期治疗综合考虑
26、临床效益&医保成本&依从性,门诊高血压患者，超提示具有颈动脉斑块（ASCVD）给予强化他汀治疗，定期评估LDL-c综合考虑临床效益&医保成本&依从性,第三步,升级降压方案期待我国心血管事件“拐点”早日到来,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2020,脑血管病,冠心病,标化死亡率 1/10万,150,高血压抗动脉粥样硬化治疗策略促发“拐点出现”,目标患者,危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男55岁、女65岁）,中国成人血脂异常防治指南(2007)2014CCEP血脂异常防治专家建议,老年高血压病人,多达一替换方案,Thanks！,
