1、互联网与中国商业健康保险市场变革研究 摘要：中国健康保险市场的主要不足表现为发展水平低，结构不合理，现有健康险的盈利状况不佳等。通过与美国成熟的健康保险产业的比较发现中国健康保险市场存在上述不足的主要原因有两点：第一，中国特有的医疗体制；第二，保险公司在健康服务产业链中居于从属地位，在和公立医疗机构的合作中不能充分分享健康数据，控制风险和成本。互联网和信息技术的发展和快速应用，有望改变公立医院的强势地位，强化商业健康险公司在健康服务产业链中的纵向资源整合能力，最终推动商业健康保险市场的变革。 下载 关键词：健康保险；互联网；健康 服务；医疗体制 一、 引言 经过 20多年的发展，中国健康保险市
2、场发展迅速，并成长为了中国医疗保障体系的重要组成部分（王慧， 2009）。然而，与美国等发达国家成熟的保险市场相比，中国健康保险市场处于初级阶段，相对滞后于中国的总体经济发展（顾昕， 2009）。这表现为健康保险发展水平低，结构不合理，健康险的渗透率相比发达经济体较低，现有健康险的盈利状况不佳等。如何克服这些缺陷，推动中国健康保险市场的快速健康发展是当前保险业面临的重要任务，也关系到中国医疗保障体系的完善与发展（李玉泉， 2008） 。 与此同时，随着互联网技术在中国的快速兴起、发展以及向产业领域的渗透扩撒，大批产业以新的商业模式获得了快速发展。代表性产业如零售、金融、医疗等。互联网技术向健康
3、保险市场的渗透必将重构其发展模式，并带来新的发展机会。从实践来看，许多保险公司开始自己搭建基于互联网的健康保险管理平台。因此探索互联网重构健康保险市场的逻辑对于保险公司制定正确的发展战略、推进健康保险市场实现跨越式发展具有重要意义。 二、 中国健康保险市场发展缺陷及其根源 互联网是一种新的信息技术，它能够通过缓解信息不 对称、消除中间环节、变革产业链等多种方式重构产业体系。就一个具体的产业而言，这种重构力量的相对大小由该产业领域内现有的缺陷或无效率的程度决定。从这个角度来看，对中国健康保险市场发展缺陷及其根源的分析是探索互联网重构健康保险市场逻辑的起点。 1. 中国健康保险市场的缺陷。中国的健
4、康保险市场发展存在缺陷。这具体表现在以下几个方面：第一，发展水平低。中国健康险的保费还不到人身险总保费的 10%。第二，中国健康险渗透率较低，中国每年花费的健康保健支出三分之一为个人自费支出。相比之下，发展国家的健康保险市场，个人支出的比例则非常低。第三，发展结构不合理，商业健康险产品类别不健全，同时健康保险公司和医疗机构，以及被保险人之间并未形成价值链关系。第四，中国的商业健康保险市场高理赔低盈利，甚至不盈利（李文群， 2012）。究其原因，保险理赔率过高，风险控制机制缺失，医疗领域超出一般市场的高通胀率，以及缺乏专业经营、非理性市场竞争等，造成中国商业健康险的经营盈利困难。据保监会的官方统
5、计数据，国内的健康险公司，以及综合性保险公司的健康险业务，目前基本上出于亏损状态。 2. 中国健康保险市场发展缺陷的根源。从健康保 险所属的健康服务产业链出发，通过与美国成熟的健康保险产业链的分析，我们发现中国健康保险市场表现出上述缺陷的根源有两个： 第一，中国现有的特殊医疗体制限制了健康保险市场的健康发展。在中国，医疗市场的特殊之处在于以公立医院占绝对主导地位的体系，公立医院处于强势和垄断地位。这就使得保险公司不能有效介入到其客户（患者）的诊疗过程，难以实现成本的有效管控；更重要的是，处于绝对主导地位的医院没有动力向保险公司充分分享就医、诊疗等健康方面数据，这样保险公司在产品设计、定价和精算
6、环节难有作为。同时，中国存在 “ 以药 养医 ” 等事实，从而导致医患合谋式的 “ 过度医疗 ” 成为常情，健康险赔付成本居高难下。 第二，从产业链的角度来看，中国保险服务业在整个健康服务产业链中的从属地位导致了健康保险服务市场发展的相对滞后。这一点可以通过与美国成熟的健康保险市场的产业链的比对分析中得出。在美国，美国保险公司能在整个健康服务产业生态中居于主导地位，它能够有效管理医疗机构、医生和患者，引导患者通过家庭医师转诊就医，引导医疗机构与医生提高服务能力、降低治疗成本，进而提高医疗资源利用效率。 在美国，大多数医疗保险计划都属于管控 型医疗保险。这种保险模式下，保险公司对医疗费用和被保险
7、人如何使用医疗服务等有很强的控制。被保险人在使用一些特定的医疗项目前，尤其是费用较高的项目，比如做生化检查，看专科大夫，和住院手术等，都需向保险公司申请并获得同意，否则保险公司有权拒绝支付医疗费用。此外，如果保险公司认定其被保险人使用的医疗项目超出医疗合理且必须范围，会要求被保险人自己负担。管控型医疗保险公司也对医疗服务提供方（医疗机构和医生等）的医疗行为进行合理管控，防止医生或医疗机构为自身利益滥用医疗服务，造成支付方保险公司的额外成本。 美 国管理医疗体系中，保险公司与医院或诊所签约使之成为定点医疗机构，与医生签约使之进入医保内的医生目录。当患者复发率高，医保花费过高，如是医生原因则可能解
8、除合作，医疗机构可能解雇医生，如是医院场地和器材原因可能解除合作。国内的特殊医疗体制和模式，商业保险公司不具备这样的资源优势，在和庞大的公里医院体系合作中完全处于不对等的地位，尤其是国内公里医院的畸形市场化和以药养医的逐利动机，完全把商业保险公司置于一个被动的位置，进而影响商业健康保险市场的发展。 相反，在中国，现阶段保险公司在整个健康产业链中居于从 属地位。保险公司和医院之间缺乏有效的合作和信息分享关系，保险公司完全处于被动局面。一些医院和医生追逐自己的利益而过渡使用药品、治疗项目或者服务，有的甚至出现医生与病人合谋的骗取保险理赔的情况。 三、 互联网与中国商业健康保险市场的变革 人类从工业
9、经济迈入信息经济，从制造经济转向服务经济，互联网平台正不可逆转地发挥着日益强劲的驱动作用。互联网正是通过解决信息不对称，降低信息获取成本，实现资源共享、消除中间环节等多种盘活现有资源的方式提高效率降低交易成本。具体就互联网技术对健康保险市场的渗透 和改造的而言，我们将其影响机制概括为两类：第一，实现医疗资源的网络化、市场化配置，倒逼医疗体制改革，为健康保险市场的继续繁荣奠定好的制度和市场基础；第二，重构健康服务产业链，提高保险公司在产业链中地位。 三、 互联网与中国商业健康保险市场的变革 人类从工业经济迈入信息经济，从制造经济转向服务经济，互联网平台正不可逆转地发挥着日益强劲的驱动作用。互联网
10、正是通过解决信息不对称，降低信息获取成本，实现资源共享、消除中间环节等多种盘活现有资源的方式提高效率降低交易成本。具体就互联网技术对健康 保险市场的渗透和改造的而言，我们将其影响机制概括为两类：第一，实现医疗资源的网络化、市场化配置，倒逼医疗体制改革，为健康保险市场的继续繁荣奠定好的制度和市场基础；第二，重构健康服务产业链，提高保险公司在产业链中地位。 1. 实现医疗资源的网络化、市场化配置，重构现行医疗模式，为健康保险市场的繁荣奠定良好的制度和市场基础。 在传统的医疗模式中，医疗机构公立垄断，医疗浪费严重，医药不分家、流通成本高导致药价虚高，参保人容易出现 “ 看病难、看病贵 ” ，相应地保
11、险公司也将因为赔付成本过高而导致盈利能 力下降。 在基于互联网技术的综合健康保险服务平台上，医疗资源的配置将实现网络化和信息化。互联网综合健康保险服务平台甚至还可以打造自己的医生团队，通过改变体制，改变医生的思想和服务模式，为消费者、用户和保险客户提供 “ 极致 ” 医疗和健康管理用户。这种自建医生团队让医生离开原有医院的激励体制，使他们能够站在用户一边提供服务。 除了布局线上，互联网健康服务平台还需要布局线下实体医疗资源以实现和线上资源的无缝对接。医疗行业的特殊性与复杂性，只有通过构建并打通线上线下的医疗资源，才能为客户（患者）提供 优质的客户体验。为此，国内的互联网平台已经开始搭建线下诊所
12、，一方面可以为中高端客户提供高效、优质的医疗、检测服务，另一方面也为医生创造自由职业平台，为医生资源的合理流动创造条件。 互联网健康保险服务平台还可以实行咨询、就医、购药与健康管理等集中管理，推动医疗资源的高效利用。在平台上，用户除享受好的医生服务外，还将拥有电子健康档案，为持续的个体化的健康管理打下基础。通过平台搭建的药瓶购买和竞价模块，用户可以选择最有优势的药品出价，然后通过快捷的物流将药物配送到患者手中。基于互联网平台的健康保险平台通 过医疗资源的整合和盘活，以及药品竞价机制等，切中了我国目前医疗模式中 “ 看病难、看病贵 ” 的重大问题，为用户打造便捷、高效的健康管理体验，为健康保险市
13、场的繁荣奠定制度与市场基础，最终推动现行医疗模式的变革。 2. 重构健康服务产业链，提高健康保险公司在产业链中的战略地位，实现健康服务资源的协同整合与高效利用。 中国现行的健康服务产业链的结构特点不利于健康保险市场的繁荣。如健康保险的从属地位、健康保险与医疗服务和健康管理等产业链之间的协同程度较低等。互联网技术的出现和发展将重构现行的健康服务产 业链，为健康保险产业在整个大健康服务产业链中地位的提升以及与其他产业链之间协同互动程度的提高提供机会。 基于互联网的综合健康服务平台是连接保险人、被保险人，医疗机构，药品机构并提供线上、线下结合服务的全新模式，根本上说是医疗健康资源整合与共享的平台。用
14、户通过健康管理平台，可以享受专业的线上医疗咨询、健康状况评测、健康维护、慢病管理等；综合健康互联网平台可通过在线医生的咨询服务为突破口，配合所积累的大数据的应用，为客户提供个性化的日常健康管理与医疗咨询服务。保险公司主导的健康管理平台，毫无疑问将强化 其作为支付者的角色对诊疗过程的强势介入和管控，并掌握用于产品设计、精算等所需健康信息。 需要指出的是，互联网健康管理平台也能很好改善我国健康保险的发展水平低和结构不合理的问题。互联网健康管理平台同时是一个保险产品销售的平台，但是不同在于其便捷和信息充分。便捷在于承保流程简化，一切可以网上实现；信息充分在于，如果客户已经是平台的客户，平台积累有客户
15、的健康信息，那么产品和费率设计既直接又准确，同时核保的流程会更加高效简单。 在健康管理业务领域，综合健康保险互联网平台也同样将有所作为。在健康管 理领域，平台以健康管理、商业健康保险、基本医疗保险、信息化为发展重点，搭建医网、药网与信息网三网合一，为用户提供线上健康咨询和问诊，以及线下治疗相结合的健康服务、药品、电子健康档案等服务。 综合健康保险服务平台提供的线上和线下服务模式，可以使得消费者逐渐跳出传统公立医院的制约，享受高水平的灵活的医疗服务；而通过平台整合药品资源和竞价的商业模式，能够最大程度减少医药流通环节成本，使客户享受有竞争力的药品购买。通过健康保险的理赔服务、线上诊疗服务，健康管
16、理服务所积累的医疗数据，再结合医院的电子病历，最 终实现跨医院、跨地区的信息共享。 在当前的健康保险服务体系中，医疗机构的服务水平低，信息不透明，支付方（医保 /商保）对于健康医疗行为的约束力弱，仍处于被动支付的状态，效率较低。借助健康保险支付方的身份，互联网综合服务平台将实现医疗资源整合，通过重新构建的医疗生态吸引目标人群，为现有客户提供更好的服务，吸引更多的新客户。而客户在购买保险之后，他所购买的又不仅仅是保险产品，还包括一系列的健康医疗服务。这种双向的互动是推动健康医疗产业和商业健康保险变革所需要的，从消费者角度看，附加价值的提供也是消费者福 利最大化的方向。 四、 对未来展望 中国健康保险发展总体上滞后于经济发展。互联网技术向健康保险领域的渗透有望实现产业重构。互联网作为连接手段，将主导对 “ 医院 诊所 医生 药店 ” 的全产业链的覆盖和整合。在其中，健康保险综合互联网平台通过纵向扩展和汇聚医疗资源，增强话语权的保险公司可极大地增强自己的风险控制能力，节约成本；并通过大数据和健康管理增强用户粘性，扩大收入。从而打造从保险、就医、健康管理的循环。新的健康保险体系将从根本上改变医疗领域的信息不对称，资源不共享，传统医疗机构的资源垄断和 医疗成本高昂等，推动健康保险市场的繁荣与快速发展。
