体外诊断试剂经营企业(批发)申请审查表.doc

受理编号：第号体外诊断试剂经营企业（批发）申请审查表（拟办）企业名称 申 请 人 （盖 章） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 受理部门：新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局（收到申请日期 ）新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制填表说明一、申请企业应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，不得涂改。二、其他申报资料或者证明文件，随本表一并报送。主要包括：（一）工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件或者营业执照正、副本复印件。申请企业名称应与营业执照或企业名称预先核准通知书相同；营业执照应通过当年工商行政管理部门的年检；营业执照的注册地址应与申请企业注册地址一致。（二）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管