体外诊断申请表.doc

受理编号：吉林省体外诊断试剂经营企业（批发）申请审查表拟办企业名称：申请人： 填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1：企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营范围仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负责人从事体外诊断试剂质量管理工作年限