1、Case Review,2011.9.23消化内科 王侃,病史,患者，女，45岁，商人反复腹痛4年余，再发加重伴腹胀25天 患者4年前出现腹痛，多在受冷、生气后出现，为针刺样痛或隐痛，间歇性，持续几分钟可好转，偶伴有腹胀，无恶心呕吐，无腹泻，无胃寒发热，无里急后重，无粘液脓血便等。2年前腹痛腹胀症状加重，遂到当地医院检查胃镜，发现胃息肉，当时给予息肉摘除术，未做病理（具体检查报告单未见）。此后腹痛仍反复发作，症状同前。25天前患者生气后再次出现腹痛，为钝痛，较前加剧，伴腹胀，凌晨明显，坐起或排气排便后缓解。当地医院行胃镜检查，发现：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃体粘膜隆起性质待定。为求进一步诊治，遂
2、来我院门诊，拟“胃息肉”收治入院。,既往体健否认长期用药史、否认食物药物过敏史体温 36.0 ，脉搏(次/分) 77， 呼吸(次/分) 18 ，血压(mmHg) 127/80 ；神清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体无殊，腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，2-3次/分，双下肢无水肿,初步诊断： 胃占位性病变 ：胃息肉？ 胃癌？,ESU:内镜下见胃体中段大弯偏前壁一扁平隆起性病变，直径约5mm。内镜超声见病变处粘膜层一低回声团，直径约4.6mm，厚度约2.2mm。该处粘膜深层、浅层回声层次消失，粘膜下层
3、及肌层、浆膜层回声清晰完整。胃体大弯扁平粘膜隆起,肝、胆、胰、脾超声未见明显异常肠镜：所见回肠末段，结、直肠粘膜未见明显异常CT扫描未见明显胃壁增厚，请结合内镜及病理；盆腔少许积液 胸部CT未见明显异常,修正诊断 胃类癌,胃类癌,类癌是一组来源于嗜铬细胞的低度恶性肿瘤。类癌组织细胞所分泌的生物活性物质有：5-羟色胺、组织胺、血管活性肠肽、胰多肽、P物质、缓激肽、儿茶酚胺、前列腺素、胃动素、肠抑胃肽、胃泌素消化道类癌发病率约1-4/10万，占胃肠道恶性肿瘤中的0.4%-1.8% 胃肠道类癌占类癌发生率65%，好发部位依次为阑尾、小肠、直肠、胃(5%)、结肠。其余器官则依次为支气管、喉、胸腺、肾、
4、卵巢,绝大多数类癌无特异性症状，随着病情的进展，部分患者可表现为恶心、呕吐、腹痛、消化道出血等非特异性表现。仅15-18%的消化道类癌患者出现类癌综合征,胃类癌可单发或多发，直径多在1cm以下，多数位于胃体、胃底，少数位于胃窦,典型病变呈小而硬的结节样、斑块样或息肉样隆起，伴有不规则的凹陷性红斑或溃疡，边缘清楚，质地稍硬不典型类癌具有浸润性，表现为形态不规则的单发溃疡，直径1cm, 周边呈堤坝样隆起,类癌综合征患者血清5-HT含量常明显升高 24 H 尿液分析诊断类癌是基于5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)测定，特异性达100% ，敏感性达73% 血浆铬粒素(CgA)是类癌疾病最具有特异性的标志物
5、。当血浆CgA 30 kU/L时可判断患者有无复发或转移，敏感度为92% ，特异度为96%腹部CT扫描可对类癌及类癌转移者进行辨别和定位，特别是伴肝转移的类癌患者，敏感性45%-55%,通常位于黏膜内或黏膜下层类癌细胞为圆形或多边形，瘤细胞较小，形态一致，核小而均匀一致，核分裂相少见。一般较难从细胞形态来判断其恶性程度。其恶性度，主要根据病变的大小、浸润生长状况、组织结构特点、细胞异型性等多种因素综合判定类癌是一种神经内分泌肿瘤，免疫组化显示类癌细胞对CgA、神经特异性烯醇化酶(NSE)、突触素(Syn)等神经内分泌抗体呈弥漫的表达,胃类癌直径小于1cm，局限于粘膜/粘膜下层，可行EMR/ESD直径1-2cm 作ESD或者局部扩大切除超过2cm且有肌层侵犯及淋巴结转移，局部或扩大切除术后复发者应做根治性切除术生长抑素衍生物、-干扰素、化疗、射频消融,THANKS,
