药品经营(零售)许可申请表.doc

附件一： 药品经营（零售）许可申请表申请日期： 年 月 日 申请人邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址经营方式拟经营范围（对拟经营范围在内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。拟办企业法定代表人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业质量负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业质量管理部门负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限联 系 人电话传真