1、胸 部 损 伤,潍坊医学院附属医院胸外科徐华明,第一节 概 论,胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能。 胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,概 论,胸壁的组成: 骨骼和软组织组成 胸膜腔 胸廓上口 胸廓下口,骨骼和软组织,骨骼和软组织,前方： . 胸大肌 . 前锯肌后方：斜 方 肌大小圆肌. 大菱形肌背 阔 肌,胸膜腔的组成, 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙.左、右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压. 壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。,胸膜腔,胸膜腔负压,静息状态： -4 -
2、6 cmH2O吸 气 时： -8 -10 cmH2O呼 气 时： -3 -5 cmH2O负压的作用 1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏,胸膜腔负压,吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大负 压升高(约占通气的70-75%)有利于肺的膨胀和通气.,胸膜腔负压,呼气时： 与上述均相反, 负压下降下降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺弹性回缩,胸部损伤分类,一.根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤,钝性伤,1。
3、病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 2. 程度:机制复杂，轻重不一 A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织钝挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏钝挫伤 3.特点:早期易误诊、漏诊 多数病人不需要开胸手术治疗,穿透伤,1.病因: A.火器伤 B. 锐器伤 2.程度: :机制清楚，与伤道有关 1).器官组织裂伤 2).进行性出血 3.特点:诊断较容易 1).伤情进展快,根据受伤位置不同 2).多数需要开胸手术治疗,紧急处理,1.院前急救处理 2.院内急诊处理,1.院前急救处理,包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理：1) 维持呼吸道的通畅，给氧；2) 控制出血,补充血容
4、量,抗休克;3) 镇痛,固定,保持胸廓的完整性;迅速转移；4) 胸腔穿刺或闭式引流;4) 对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急 救处理 (张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述) .,2.院内急诊处理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,完成体检辅助检查,CVP对扩容反应不佳,CVP颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣呼吸困难,胸部吸吮伤,封闭伤口闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺心包探查,开胸手术,胸管引流量300ml/h 开胸手术,胸部损伤
5、的急诊室处理,胸部损伤急诊开胸探查指征,1).胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).膈肌损伤，或胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物.,急诊室开胸探查指征,1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键: 1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量,第二节,肋骨骨折,肋骨,1-3肋 肋骨粗短 4-7肋 肋骨长而薄 最易骨折 8-10肋 软骨弓形与胸骨连接 11-12肋 游离肋,一、病因:,1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,肋骨骨折,1-
6、3肋： 较少发生骨折 4-7肋： 最常发生骨折 8-10肋： 不易发生骨折。 11、12肋： 较少发生骨折。,病理生理,多根多处肋骨骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。又称为连枷胸。 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 两侧胸腔压力不均衡 纵隔扑动。,反常呼吸,纵隔扑动 残气对流,病理生理,1).纵隔扑动： 刺激肺门，影响心律、牵拉腔静脉。 回心血量减少, 循环障碍。2）呼吸气体改变：（残气对流） 残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留, 导致呼吸，循环衰竭。,病理生理,尖锐肋骨断端刺破胸膜和肺，产生气胸、血胸、
7、皮下气肿或引起血痰、咳血。连枷胸： 常伴有广泛肺挫伤，致肺间质或肺泡水肿，氧弥散功能障碍-低氧血症。,临床表现,症状：1. 疼痛：深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。 2. 呼吸困难：3. 循环障碍：体征：1. 肿胀、压痛、骨擦感，胸廓挤压痛（+）2. 气胸、血胸、皮下气肿，反常呼吸运动,诊断,1.外伤史:2.阳性体征:3.X线检查： 可发现肋骨骨折及有无血气胸,肋骨骨折,治疗,1.闭合性单处肋骨骨折治疗原则: 1).镇痛:口服镇痛、肋间神经封闭 2).固定:胶布固定、肋骨固定带、 记忆金属夹板。 3).防治并发症：气、血胸，感染等,治疗,2.闭合性多根多处肋骨骨折,1).加压包扎固定: 消除反常呼
8、吸, 保持胸廓的 完整性。2).牵引固定法： 适用于大块胸壁软化者或加 压包扎固定不能奏效者。3).内固定法: 适用于错位大，病情重。4).清除呼吸道内分泌物,抗感染 5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。,3.开放性肋骨骨折,1). 清创缝合、包扎固定（内固定） 注射破伤风抗毒素（TAT）.2). 胸腔闭式引流。3). 抗感染,第三节 气 胸,.气胸定义: 胸膜腔内积气称为-气胸.病因: 1. 肺组织、气管、支气管、食管破裂-空气进入 胸膜腔。 2. 胸壁伤口穿破胸膜-外界空气进入胸膜腔。 .分 类: 1.闭合性 2.开放性 3.张力性,气 胸,闭合性气胸,定义：气胸形成后，气体进入
9、胸膜腔的 肺裂口随即封闭，使之不再继续漏气, 称为：闭合性气胸,诊 断,1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不 作处理，1-2周可自行吸收。2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症 状。查体见患侧胸廓饱满，气管向健 侧移位，患侧叩鼓音，呼吸音减弱或 消失，x线肺纹理消失、肺野透亮。,气胸肺压缩百分比,处 理 Treatment,1). 胸腔穿刺抽尽积气。 2). 闭式引流促使肺及早膨胀。 3). 抗菌素预防感染。,闭合性气胸处理,引流闭式,胸腔穿刺,开放性气胸,1.定义：胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：开放性气胸。2.病因: 刀刃、弹片火器所致伤
10、口，成为胸 膜腔与外界相通的开口。,开放性气胸,病理生理,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺 受压, 导致呼吸功能障碍。2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换， 缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍,临床表现,1).气促、呼吸困难、紫绀、以致休克 2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音 3).伤侧叩鼓, 听诊呼吸音减弱或消失 4).气管向健侧移位 5).X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移 6).穿刺：可抽出气体,处 理,1).急救处理： a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合 (多层油纱布，加棉垫包扎)。 b.胸腔穿刺抽气减压, 暂时
11、解除呼 吸困难。,处 理,2).进一步处理: a.吸氧、输血补液、纠正休克 b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注 c. 胸腔闭式引流 d.抗感染,胸腔闭式引流,胸腔闭式引流,闭式胸腔引流术适应证： 1. 中、大量气胸、开放性、张力性气胸； 2. 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者； 3. 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气 胸者； 4. 拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者； 5.剖胸手术者。引流方法：气体：锁骨中线2肋间液体：腋中后线第6、7、8 肋间,胸腔闭式引流术,排气,排液,胸腔闭式引流,注意事项： （1）引流管是否通常-水柱波动情况； （2）引流量； （3）引流液的性质： （4）引流瓶不能倾
12、倒。拔管指征： （1）肺膨胀良好； （2）气体： （3）液体：性质好，24h50ml。拔管时病人深吸气；仔细封闭创口。,张力性气胸,定义： 伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸。病因： (1) 肺较大、较深的裂伤 (2) 大的肺泡破裂 (3) 支气管断裂,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,病理生理,1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。 2).纵隔健移，健肺受压 呼吸受限, 呼 吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。 3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,临 床 表 现,1).
13、极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、 烦躁不安、甚至窒息、昏迷。2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度 减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消 失.,诊 断,1. 病史： 2. X线:伤侧胸腔大量积气, 肺完全萎陷, 纵隔健移。 3. 胸穿：有高压气体排出。,处 理,1).急救处理： 立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。,处 理,2).正规处理: a. 胸腔闭式引流(必要时负压吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查，现在可以用电视胸腔镜手术。,第四节 血 胸,定义：胸膜腔积血称为血胸病因： （1）损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致 （2）自发性：咳嗽，突然用力等,分 类,根据出血量分为： 少量血胸：500
14、ml以下，X线：肋膈角消失，外高 内低的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺 严重压缩。,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸,中量血胸,大量血胸,血胸的出血来源,1. 肺组织裂伤出血：（肺循环压力低，一般出 血量少，缓慢，可自行停止）。 2. 肋间血管或胸廓内血管破裂出血：（体循环压力 高，量大且急，不易自行停止).3. 心脏或肺大血管破裂：（出血量多，急，短期内 休克死亡）.,病理生理,1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移，严重影响呼吸和循环功
15、能。 3. 凝固性血胸：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4. 感染性血胸：血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成 脓胸。,临床表现,1. 少量血胸：可无症状，X线肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难 等失血性休克症状。 3. 体征：,诊 断,1. 病史： 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失。 3. X线： 伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平。 4. 胸穿：抽出血液，明确诊断。,进 行 性 血 胸,1. 脉搏逐渐增快，血压持续下降。 经输血补液后，
16、血压不回升或升高后又迅速下降。2. 血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定， 呈持续下降。3. 胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔 阴影继续增大。4. 闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。,治疗,非进行性血胸 1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出积血或行闭 式，促使肺膨胀，注射抗菌素，以防感染 3). 闭式引流指征： a.穿刺抽不干净，症状不缓解。 b.血液粘稠抽出困难者 c.怀疑合并感染,进行性血胸,1). 输血补液，纠正休克。 2). 及时剖胸探查：现在可用电视胸腔镜 a. 结扎或修补出血血管， b. 缝合肺裂伤或肺叶
17、切除。,凝固性血胸,1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸 清除血块。 2).机化性血胸: 伤后4-6周进行纤维板剥脱 促使肺复张。 3).血胸合并感染: 按脓胸处理。,第五节 创伤性窒息,定义：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。病生：胸部、上腹部受暴力挤压瞬间 声门突然紧闭肺内空气不能外溢胸内压骤升静脉回流挤回上半身头颈肩上胸毛细血管破裂点状出血,创伤性窒息,创伤性窒息,临床表现：头颈肩上胸有瘀斑和出血点眼结膜和口腔粘膜可见出血斑点鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋视网膜或视神经出血视力下降、失明颅内静脉破裂昏迷重者窒息、心搏骤停治疗：吸
18、氧，脱水，心肺复苏，对症处理,心脏损伤,心脏挫伤心脏破裂室间隔穿破瓣膜、腱索或乳头肌损伤,心脏破裂,多由尖刀锐器、子弹、弹片，少由暴力撞击右心室破裂最常见，次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管少见病理及临床表现取决于心包、心脏损伤程度及心包引流情况：心脏压塞：心包无裂口且缺乏弹性，急性少量出血（0.10.2L）心包腔内压力升高压迫心房和心脏限制心室舒张减少回心血量和心排出量静脉压动脉压急性循环衰竭诉心前区闷痛、呼吸困难、烦燥、面色苍白、脉快弱、血压下降静脉压升高（15cmH2O ）、少尿。,心脏破裂,Beck三联征：静脉压升高；心音遥远、心搏微弱；脉压小、动脉压降低。诊断要点 1. 胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近； 2. 伤后时间短； 3. Beck三联征、失血性休克和大量血胸的体征。治疗：急诊室开胸手术。,谢谢,Thank you,
