1、第四节 脑血管疾病病人护理,cerebrovascular disease nursing（ CVD ）,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高： 100万 /年给家庭和社会带来沉重负担,脑血管疾病的分类,按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,复习脑血液循环,脑血液供应,复习脑血液循环,脑底动脉环,复习脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液
2、,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,脑血管疾病的危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,脑血管病三级预防,一级预防二级预防三级预防,短暂性脑缺血发作,transient ischemic attack,TIA,TIA概述,概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。 一般每次发作持续数分钟至数小时，4小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于5070岁，男性多于女性。TI
3、A患病率为180/10万。,TIA病因和发病机制,脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素微栓子学说血液成分改变,TIA临床表现,TIA基本临床特征 发作性 短暂性，症状24小时内完全缓解； 可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,TIA临床表现,颈内动脉系统： 病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语,椎基底动脉系统： 以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣 特征性的症状： 跌倒发作 短暂性全面遗忘症,护理诊断及措施,有受伤的危险 知识缺乏 潜在并发症：脑卒中2饮食指
4、导： 给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食3用药指导： 在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。 坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，,治 疗,病因治疗药物治疗： 抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂： 血管扩张剂 外科治疗,疾病知识指导： 积极治疗原发病 释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。 生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。 戒烟少饮酒，定期门诊复查。 应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。,脑
5、 梗 死,cerebral infarction,CI,概述,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占7080%。临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞,概 念,脑血栓形成：指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,脑栓塞,指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 栓子来源：心源性、非心源性、来源不明,病
6、因 脑血栓,脑动脉粥样硬化， 高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等,病 因 脑栓塞,心源性栓子 最常见病因主要来自心内膜后心瓣膜，常见于心房颤动、心瓣膜病、心肌梗死等。非心源性栓子 动脉粥样硬化斑块脱落的血栓栓塞。,发病机制 脑血栓形成,血栓形成机制,动脉粥样硬化动脉内膜炎,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,TXA2、5-HT、 PAF,红色血栓,管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止,发病机制 脑栓塞,多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞动脉
7、，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。,发病机制,临床表现 脑血栓形成,先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕、吱端麻木、无力等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变,临床表现,颈内动脉系统脑梗死病灶同侧Horner征对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍失语、失认等,临床表现,椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调、吞咽困难 交叉性瘫痪等。 严重者出现延髓麻痹、四肢瘫痪、死亡,临床表现 脑栓塞,发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的 无前驱
8、症状多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫、偏瘫、失语和不同程度的意识障碍原发病的症状和体征易发生梗塞后出血,实验室和其他检查,血液检测脑栓塞者常规检查心电图脑脊液CT和MRI 脑CT扫描： 在2448小时后可见低密度梗死灶； MRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。,实验室和其他检查,主要护理诊断,躯体活动障碍: 与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍: 与语言中枢受损有关 有废用综合征的危险: 与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关,护理措施,一般护理：安全护理、防止窒息、防止跌伤、防止烫伤防
9、止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理,护理措施,饮食护理 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心,治疗要点 脑血管形成,一、防止血栓进展及溶栓治疗1.抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝防止凝血
10、酶原变为凝血酶 肝素：50-100mg静点，3天左右， 用于进展性卒中，有出血倾向者禁用， 随时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明、立迈青等3. 降纤使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4.溶栓促进纤溶系统活性,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗4、溶栓 适应症：年龄小于70岁 无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶 血压低于200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质 溶栓时间窗：6小时内 常用制剂：尿激酶 、东菱克栓酶、链激酶、t-PA等 用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血相,治疗要点,二、控制脑水肿，降低颅内压 甘露
11、醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完三、保护脑组织1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢， 减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加3.钙离子拮抗剂：西比灵 、 尼莫地平等4.亚低温,治疗要点,四、控制血压：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞，降压不易过快过低。,治疗要点,五、控制血糖，将血糖控制在8.3mmol/l一下，只能应用胰岛素治疗。六、外科或介入治疗七、高压氧舱治疗八、防止并发症,治疗及预防 脑栓塞,治疗：心源性栓子，采用强力血管扩张剂，使栓子行进到血管远端，以减小缺血范围。感染性栓子 足量抗
12、生素治疗 禁止溶栓治疗脂肪栓子 可用扩容剂、血管扩张剂、碳酸氢钠溶液。空气栓子 取头低、左侧卧位，行高压氧舱治疗。预防：防治各种原发病。,治疗要点,恢复期治疗目的 促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、 体疗、针灸等,保健指导,告知病人及家属应积极治疗原发病 生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环 老年人防体位性低血压致脑血栓形成 病人及家属学会康复功能训练的基本方法 定期到医院复查,脑 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/1
13、0万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,临床表现,高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,临床表现,壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 出血灶在优势
14、半球，可伴有失语,临床表现,丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊-三偏症状向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。,临床表现,脑干出血小量出血：交叉性瘫痪 、 凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 昏迷 死亡,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。大量出血常破入第四脑室 昏迷 死亡,临床表现,脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内出血破入脑室者。 原发性脑室出血：占脑出血的35。 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig（）， 酷似蛛网膜下腔出血； 重
15、型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。,辅助检查,常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因,主要护理诊断,疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍 与脑出血有关 有受伤的危险 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 潜在并发症： 脑疝、上消化道出血,护理措施,避免颅内
16、压升高 1绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静2避免各种刺激，并限制亲友探视 3患者取侧卧位、颈部抬高1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便,护理措施,饮食急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；一般每日不超过15002000ml,护理措施,脑疝观察：,脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则,急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包
17、保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素,治疗,急性期治疗原则:防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复,治疗,1.就地治疗,安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。 .根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等2.调控血压：收缩压220mmHg或舒张压120mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低3、止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症,5.手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常
18、；小脑出血血肿超过10ml；壳核出血血肿超过30ml，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过30ml；阻塞性脑积水,蛛网膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH,概述,概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于3060岁,临床特点,突然发病,剧烈头痛呈胀痛或爆裂痛 持续不缓解或进行性加重 最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液,临床表现,青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见
19、玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍,辅助检查,CT：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术腰穿：脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性,护理诊断,1、头痛2、潜在并发症 再出血3、自理缺陷 与长期卧床有关4、恐惧,1、活动与休息绝对卧床4-6周、抬高床头10-20度勤翻身避免肺不张和深静脉血栓形成。根据病情循序渐进进行活动。2、饮食护理 高纤维素、高能量饮食，保持尿便通畅，意识障碍者给予鼻饲补充能量。,治疗,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.镇静止痛治疗2、脱水，减轻脑水肿，降低颅内压。3、止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等4.控制血压：钙拮抗剂，可降血压也可防止血管痉挛。尼莫地平等5.手术,脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗塞1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上2.TIA史 多无 常有3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中4.起病速 急(分、时) 较缓(时、日)5.血压 明显增高 正常或增高6.全脑症状 明显 多无7.意识障碍 较重 较轻或无8.颈强直 可有 无9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明其中最重要的是2、3.两条。,
