1、全民参保下的医疗保险经办服务研究 摘要：医疗保险制度是社会保障制度的重要组成内容，医疗保险制度改革事关我国市场经济体制的建立健全，事关广大人民群众的切身利益。随着全民医疗保险的实施，为满足人民群众日益增长的医疗保险服务需求，加强医疗保险经办管理服务能力建设刻不容缓。本文以重庆市某区医疗保险经办管理服务为实证研究对象，在系统分析的基础上，提出解决问题的建议。 下载 关键词：医疗保险；经办服务；效率 随着我国医疗保险制度改革的不断深入，人人享有基本医疗保险权益的目标逐步实现，医疗保险经办机构的业务范围逐步扩大，任务越来 越重。本文就如何提高医疗保险经办机构的服务能力进行探讨。 一、医疗保险运行情况
2、 重庆市某区位于长江以南，常住人口 44.72 万人，建立完善了城镇职工、城乡居民等一系列医疗保险制度，有效保障了群众医疗保险权益。 （一）医疗保险覆盖情况（见表 1） 该区医保覆盖呈现如下特点： 覆盖率超过 95%。 在城镇职工医保参保具有强制性，城乡居民参保为个人自愿的前提下，随着国家全民参保工作的开展，参保覆盖率稳步提高。 （二）医疗保险基金收支情况 按照国家要求，该区医保 基金包括城镇职工和城乡居民基金，单独建账，独立核算，不相互调剂使用。（见表 2） 表 2 显示： 城镇职工医疗保险统筹基金和个人账户基金都实现了收支平衡； 考虑参保人数增加影响，医疗保险统筹基金支出增长幅度低于 15
3、%，略低于我国同期医疗费用增长幅度。（见表 3） 表 3 显示： 城乡居民医疗保险基金规模偏小。 财政补贴占基金收入的比例远高于 55%，显示政府对此类人群的关心和支持。 二、经办机构运行分析 （一）经办机构业务内容 按照医疗保险经办服务流程，医疗保险所开展的业 务包括建立医疗保险关系、缴纳医疗保险费、医疗保险信息变更、待遇审核、待遇支付等。 （二）人均工作量指标 影响人均工作量的指标主要有人均服务参保人数、人均基金收支数、人均服务个人参加医疗保险人数等。（见表 4） 1.覆盖率正向影响人均工作量 医疗保险覆盖率提高必然会相应增加人均工作量。该区 2002年时覆盖率仅为 15%，每人为 300
4、0参保人员服务。现覆盖率提高到 95%，每人为 1.6万参保人员服务。由于个人参保工作的特殊性，即个体参保人员分散、老幼居多，致使城乡居民医保工作人 员人均服务参保人数相对较少。 2.征收方式反向影响人均工作量 目前，城镇职工医保大多数采用地税代征方式、个人参保缴费采用银行代扣方式、破产企业和大龄职工缴费采用手工方式，效率较高。而居民医保缴费采用手工方式，即个人将现金缴至居（村）委会，居（村）委会收齐后缴至街镇社保所后再统一缴至经办机构，效率较低。 3.结算方式反向影响人均工作量 医疗保险采用总额预付、单病种、按服务项目支付等结算方式，有效保证了基金合理支出，收支平衡。信息化、网络化管理水平反
5、向影响人均工作量。建立 了市区经办机构、定点医疗机构联网的数据中心，依托金保工程数据库，从参保登记、缴费、待遇享受等采用计算机网络信息化管理，既方便了参保人员，又提高了工作效率。 （三）医疗保险管理成本 2014 年度，该区医疗保险经办人员人均管理经费 3.8 万元。据统计，当年度全国经办机构管理人员的人均管理经费为 4 万元。 2014 年度，参保人员管理成本 1.85 元 /人，每万元基金收入管理费用 5.6 元 /万元，每万元基金支出管理费用 2.1 元 /万元，异地就医医疗费基金支出管理费用 51 元 /万元。 1.人均 GDP，地 方财政收入正向影响管理成本 医疗保险经办机构是财政全
6、额拨款单位，因此当地经济发展水平和财政实力直接制约着经办成本高低。 2.参保人数正向影响管理成本 随着全民医保的实施，参保人员增长要求更高的管理服务能力。在保持服务质量和水平的前提下，参保人数增加必然要增加相关的管理经费。 3.征收方式反向影响管理成本 医疗保险由政府采用公共管理方式进行管理。基本医疗保险费由地税代征或银行代扣，大部分必要成本通过行政手段得到了分摊。 4.结算方式反向影响管理成本 城镇职工医疗保险采用总额预付为主，单病种、按服务项目支付结算方式为辅，基金支出管理成本较低，并有效保证了基金平衡。但由于异地就医是以手工方式按项目结算，管理成本较高。 三、建议 （一）建立多层次医疗保
7、险服务体系 随着社会和经济的快速发展，参保单位以及参保人对医疗保险服务需求日益增长，应支持和鼓励社会力量提供超过基本医疗保险服务以上层次的医疗保险服务，并进行事前、事中和事后管理，不断提高他们的服务水平。 1.完善医疗保险数据库的信息资源，作为社会力量的平台资源 。 2.出台相关中介服务制度，对愿意提供医疗保险服务的社会力量进行审核和规范。 3.随时检查社会力量是否合法、合规地提供医疗保险服务。 4.对社会力量所提供的医疗保险服务进行考核评价。 （二）改革经办机构经费管理体系 在当前财政管理制度下，医疗保险经办服务管理经费包括经常性费用和专项费用。经常性费用是指除人员工资、奖金以及国家规定的福
8、利费外的管理费用，可在行政事业人均公用经费定额的基础上，考虑医疗保险管理工作的特殊性，根据人均服务参保人数、参保人均管理成本、 万元基金收入成本、万元基金支出成本等指标适当进行调整。同时要考虑下述因素： 随着全民医保的实现，个人参保者的人均管理成本要高于正规就业单位参保者； 西部地区和边远乡村地区，医疗保险经办成本要大于城镇或东部地区。 （三）预防基金赤字风险 基本医疗保险基金收支涉及到经济状况、人口结构、就业水平、消费水平等方面的因素，不确定性很大，且各种因素处在不断变化过程中，有的风险可通过分析预测而提前规避，有的风险如突发性大面积流行性疾病就难以预料，这使得规避医疗保险基金赤字风险具有相当的难度。笔者认为应 从如下方面加强对医疗保险基金赤字风险的防范： 1.加强医疗保险基金运行情况的分析和预测，必要时调整有关政策参数； 2.规范基金财务管理制度，加强基本保险基金支出管理； 3 提高统筹层次、扩大医保覆盖面，在条件许可的情况下提高医疗保险基金征缴率，并建立基本医疗保险后备金制度。 （作者单位：重庆北部新区社会保险局）
