员工抚恤申请表申请人姓名年龄性别籍贯职业或职务与死亡员工关系住 址死亡员工姓名年龄性别籍贯到职（工）时间工资及津贴总数伤亡经过适用条文请发抚恤款数抚恤金 个月 总计 元扣除劳保给付计 实付 元 死亡证书保证姓 名保证人职业与人申关请系身字份证号地址辅保商号店东与人申关请系字营 业号证地址总经理签 章服务单位主管人事部门财务部门签章申 请 人：身份证字号： 年 月 日
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