1、高尿酸血症与痛风,副主任医师 常玉伟夏邑县孔祖社区卫生服务中心,概述,高尿酸血症（ hyperuricemia， HUA）及痛风是是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限；即血尿酸7mg（男性）或6mg（女性） 痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变大多数 HUA 并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风 .,概述,20 世纪 80 年代以来， 我国HUA 的患病率呈逐年上升趋势.HUA 与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病（ 糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血
2、管疾病、脑卒中的独立危险因素。HUA 治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。对于无症状的 HUA，也应予以积极地分层治疗。,第一部分,HUA 的流行病学及其危害,痛风的认识历史,HUA的流行病学,HUA 的流行病学及其危害,据统计，20 世纪 80 年代欧美国家 HUA 患病率为 218。在我国，痛风患者70年代以前较少。 20 世纪 80 年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症 的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA 患病率达 523.5，接近西方发达国家水平 。 高尿酸血症 痛风西方国家 5%20% 0.5-1%中国 10.1% 0.34%,
3、HUA 的流行病学及其危害,1998 年上海 HUA 患病率为 10.1；2003 年南京 HUA 患病率为 13，373：2004 年广州患病率高达 21.8；2009 年山东 HUA 患病率为 16.99，较同地区 2004 年数据明显增加，而且随着年龄增长而增高。 2006 年宁波男、女性 HUA 患病年龄分别为（43.612.9）岁和（55.712.4）岁，比 1998 年的上海调查结果中男、女性患病年龄分别提前 15 岁和 10 岁。 2010 年江苏农村 HUA 患病率达 12.2。同期黑龙江、内蒙古 HUA 患病率达 13.7，且男性高达 21。,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病
4、率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,HUA 的流行病学及其危害,北京地区人群1999年HUA危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）,患病率（%）,年龄,HUA 的流行病学及其危害,HUA 的流行病学及其危害,大量的研究证据凸显了 HUA 的危害。HUA 与 MS、2 型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。代谢综合征（ MS）是一组复杂的代谢紊乱症候群，其发生可能与胰岛素抵抗有关。MS 的患病率随着血尿酸的升高而升高。当血尿酸 600molL（注：尿酸单位化学换算关系为 1mgdl=59
5、.5molL，Ms 的发生率分别为 18.9、36.0、40.8、59.7、62.0和 70.7，呈显著正相关。血尿酸水平与胰岛素抵抗显著相关。,HUA 的流行病学及其危害,HUA 是 2 型糖尿病发生发展的独立危险因素，2 型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。一项国内的研究发现，HUA 患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加 95。将血尿酸按四分位分层后，最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加 145（男性）及 39（女性）。普通人群中血尿酸水平每增加 60molL，新发糖尿病的风险增加 17。,HUA 的流行病学及其危害,血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿
6、酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者。血尿酸水平每增加 60molL。高血压发病相对危险增加 13。一项动物实验通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在 7 周内升高 96molL，收缩压随之平均增加 2.2mmHg。如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后，则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系。,HUA 的流行病学及其危害,血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。meta 分析结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，HUA 患者的冠心病 (CHD) 总体发生风险为 1.09，HUA 患者 CHD 死亡的风险为 1.16。
7、血尿酸每增加 60molL，与正常血尿酸相比，CHD 死亡的风险增加 12。 HUA 更是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。降低血尿酸可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险。,HUA 的流行病学及其危害,血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着血尿酸的增高，慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，血尿酸也是急慢性肾功能衰竭发生及不良预后的强有力预测因素。降低血尿酸对肾脏疾病的控制有益。在日本，对于 CKD3
8、级以上的患者，常规治疗方案推荐使用别嘌呤醇及苯溴马隆，通过降尿酸治疗延缓 CKD 进展，预防心血管事件发生。,HUA 的流行病学及其危害,HUA 是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。 在一项随访 210 年的研究中，血尿酸 360molL 时，87.5患者出现膝关节液尿酸盐结晶，而血尿酸360molL 者只有 43.8(716)。另有研究显示，控制血尿酸 360molL 患者则有 6 次。在 3 年的临床观察期间，血尿酸水平越高，1 年后痛风的复发率也越高，显示出血尿酸为 360molL 与痛风发作的显著相关性。将血尿酸控制在 300molL 以下则有利于痛风石的溶解。,第二部分,高尿酸
9、血症的形成,高尿酸血症的形成,体内尿酸的来源尿酸是嘌呤代谢的最终产物 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性80%：细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物的代谢产物,5-磷酸核糖 PRPP合成酶 （） 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT（） 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT （） 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶（XO）（） 尿酸,高尿酸血症的形成尿酸的排泄肠道：占20%-25%。 细胞内分解：占2%。 肾脏：占60%-70%。最主要，肾小球滤过的尿酸98%被 肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌。,尿酸的
10、排泄,肾脏对尿酸的排泄,高尿酸血症的形成尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力房水高尿酸水平可能保护视网膜人类高尿酸血症的发生基础在于缺乏尿酸酶，而晚近有人认为这可能是进化上的一种保护，以利于提高尿酸水平来对机体形成保护。,高尿酸血症的形成高尿酸血症的病因分类高尿酸血症按病因可分为原发性高尿酸血症继发性高尿酸血症原发性高尿酸血症的形成机制 尿酸排出过少 尿酸产生过多 酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）,高尿酸血症的形成原发性高尿酸血症的形成尿酸清除过少约占痛风病人的90%尿尿酸600mg
11、/d，（普食时尿尿酸1000mg/d）病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷（具体未明）。单基因酶的缺陷：PRPP合成酶多，PRPPAT多，HPRT少。,高尿酸血症的形成,继发性高尿酸血症的形成 核酸代谢加速：慢性溶血；红细胞增多症；骨髓增生性疾病及放疗或化疗后；横纹肌溶解等 肾脏排泄尿酸过低 药物性：阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等 其它：剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等,第三部分,高尿酸血症病理和病理生理,高尿酸血症病理和病理生理,痛风性关节炎 由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛
12、风性关节炎多见。机制见附图：痛风石 血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞、上皮细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿性异物结节即痛风石。,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎,高尿酸血症病理和病理生理痛风的肾脏病变痛风性肾病:为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻.急性梗阻性肾病: 短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而
13、发生的急性肾功能衰竭.尿酸性肾结石:尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关.,高尿酸血症病理和病理生理高尿酸血症与代谢综合征,高尿酸血症中2%-50%有糖尿病 痛风病人中IGT占7%-74%痛风病人中TG升高者达75%-84% 高TG者高尿酸达82%高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素以上说明原发性高尿酸血症常伴肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、高血压等。目前认为与胰岛素抵抗有关。高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排出的同时，使尿酸重吸收增加，从而出现高尿酸血症.,第四部
14、分,高尿酸血症与痛风临床表现,高尿酸血症与痛风临床表现,临床特点本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右。男性多见，男性原发性痛风者在青春期便可开始出现高尿酸血症，痛风发病多在40岁以后，发病率随年龄而增加。女性只占5%，且多为绝经后妇女。约50%有遗传史多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中，痛风性关节炎占5%,高尿酸血症与痛风临床表现痛风可分为四个阶段：无症状期急性期间歇期慢性期,高尿酸血症与痛风临床表现无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状。由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风。高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。尿酸水平 9
15、.07.08.9420molL，女性 360molL。 分型诊断： 患者低嘌呤饮食 5d 后，留取 24h 尿测尿尿酸水平。据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为三型：（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄 0，51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2mlmin。 （3）混合型：尿酸排泄 0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率 7mg（男性）或6mg（女性） 2.痛风石 3. 关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积 4.有两次以上发作 5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端） 6.秋水仙碱治疗48小时有效 以上有两项符合即可诊断,诊断和鉴别诊断注：1977年ACR急性痛风性关节分类标准（
16、3大项之一即可确定诊断）,1、关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3、具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项急性关节炎发作1次；炎症反应在1 d内达高峰；单关节炎发作；可见关节发红；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧第一跖趾关节受累；单侧跗骨关节受累；可疑痛风石；高尿酸血症；不对称关节内肿胀(x线证实)；（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(x线证实)；（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性。,诊断和鉴别诊断鉴别诊断,类风湿性关节炎：多见于青中年女性，好发于小关节，表现为游走性、对称性关节炎。血尿酸不高，类风湿银子多呈阳性。X线表现为关节面粗糙、
17、关节间歇狭窄，甚至关节面融合。化脓性关节炎：滑囊液检查发现大量白细胞，可培养出致病菌。创伤性关节炎：有明确的外伤史。软组织蜂窝织炎：畏寒、高热等全身症状重，关节痛常不明显，白细胞增高而血尿酸不高。假性痛风：关节软骨钙化所致，多见于甲状腺激素替代治疗的老年女性患者，膝关节最常受累。症状酷似痛风，但血尿酸不高，滑囊液检查发现焦磷酸钙结晶，X线检查发现典型的关节间隙条状钙化影。其他：如银屑病关节炎等。,第七部分,高尿酸血症与痛风的预防和治疗,高尿酸血症与痛风的预防和治疗,防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎的发作；防止尿酸结石形成和肾功能损害。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗,
18、一、高尿酸血症的治疗,HUA 治疗路径（图 2）,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（高尿酸血症的治疗),（一）一般治疗 1. 生活方式指导：生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。meta 分析显示饮食治疗大约可以降低 10-18的血尿酸或使血尿酸降低 70-90molL。 1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见下表. （2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在 1 500mld 以上，最好 2000mld。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动 30min 以上。肥
19、胖者应减体重，使体重控制在正常范围。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（高尿酸血症的治疗）,附表:食物嘌呤含量（mg/100g）食物名称150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类75-150 肝 肾 鹅 鸽75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 2. 适当碱化尿液：当尿 pH6.0 以下时，需碱化尿液。尿 pH6.26.9 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿 pH7.0 易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（高尿酸血症的治疗）,（1）口服碳酸氢钠（小苏打）：每次
20、1g，每日 3 次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺 250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。 （2） 枸橼酸钾钠合剂 :既用Shohl 溶液（枸橼酸钾 140g，枸橼酸钠 98g，加蒸馏水至 1000ml），每次1030ml，每日 3 次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。 （3）枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调 (碱代谢) 或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,高尿
21、酸血症与痛风的预防和治疗（高尿酸血症的治疗）,（二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2 型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD 或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。 （三） 降尿酸药物的应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（高尿酸血症的治疗）,1. 抑制尿酸合成的药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）： 抑制尿
22、酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。2. 增加尿酸排泄的药物：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于 90以上的 HUA 为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗,二、痛风的治疗,HUA 的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图 1。,HUA 的治疗是痛风预防和治疗
23、的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图 1。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗） 无症状期的治疗目前意见不一，一般应进行生活方式调整，定期复查。若血尿酸仍大于8mg/dl ，尿尿酸1100mg/d，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素。血尿酸高者可给予别嘌醇治疗。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）痛风性关节炎急性发作期的治疗,一般处理：卧床休息、抬高患肢。药物治疗原则：急性期应选用抑制粒细胞浸润药（如秋水仙碱）；非甾体类抗炎药（如吲哚美辛、保泰松等）；糖皮质激素类（如强的松等）进行抗炎止痛的对症处理。急性期不宜选用降尿酸药物，以免加重炎症反应。,高尿酸血症与痛风的预
24、防和治疗（痛风的治疗）秋水仙碱 为首选药物，对痛风急性发作有特效。用法用量：开始剂量为每小时0.5mg或每2小时 1mg口服，直至症状缓解，或出现恶心、呕吐或腹泻等强烈胃肠道反应，或至每日最大剂量（6mg）而病情无改善时停用。症状一般在6-12小时后减轻，2448小时内控制。以后减少至每日0.5-1mg维持数日。常见副作用：抑制骨髓、损害肝脏、胃肠道反应、秃发等。发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）秋水仙碱注意：秋水仙碱副作用较大。 80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。 长期服用可引起
25、脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）非甾体类解热镇痛药有较好的疗效。无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果。副作用：过敏反应、消化道出血。注意：消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用。禁止同时服用两种或多种药物， 一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）非甾体类抗炎药吲哚美辛：初始剂量50mg，1次
26、/8h，缓解后减为25mg，23次/日，维持23天。保泰松：初始剂量0.4g，以后0.1g/46h，缓解后减为0.1g/次，3/d，维持数日。双氯灭酚：每次50mg，每天23次。（4）COX-2选择性抑制剂：如塞来昔布、美洛昔康等胃肠副作用小。其它：布洛芬；奈普生； 扶他林；炎痛喜康；,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）糖皮质激素特点：具有迅速缓解作用；停药后症状易复发，甚至反跳；副作用多。对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用。用法：1.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者。属局部用药。如：氟羟强的松龙；甲基强的松龙。2.肌肉注射：适用于多个关节受累。属全身用药。如： 氟羟
27、强的松龙；氟美松。3.口服：适用于病情轻者。强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。4.静滴：ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,预防急性痛风发作：1、纠正高尿酸血症前开始 ；2、NSAIDs：起效快，有一定副作用；3、秋水仙碱：0.5mg 1-2次/d，3-6月。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗） 间歇期和慢性期的治疗 目标：预防急性痛风性关节炎发作；保护肾脏；消除痛风石治疗：一般治疗：低嘌呤饮食（实际食物对血尿酸的贡献1.0mg/dl）；治疗肥胖；戒酒；避免劳累、创伤与手术等；避免使用噻嗪类利尿
28、剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等。药物治疗：抑制尿酸合成及加速尿酸排出。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,抑制尿酸生成的药物：别嘌呤醇及非布司他,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）别嘌呤醇抑制尿酸生成药物,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,别嘌呤醇适应证：慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；用于反复发作性尿酸结石患者；用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。,高尿酸血症与痛风的
29、预防和治疗（痛风的治疗）,别嘌呤醇用法及用量：小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次 50mg，每日 23 次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。23 周后增至每日 200400mg，分 23 次服用；严重痛风者每日可用至 600mg。维持量成人每次 100200mg，每日 23 次。肾功能下降时，如 Ccr60mlmin，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为 50100mgd，Ccr15 mlmin 禁用。儿童治疗继发性 HUA 常用量：6 岁以内每次 50mg，每日 13 次；610 岁，每次 100mg，每日 13 次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱
30、化尿液。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,别嘌呤醇不良反应：较少，包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约 5患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。别嘌呤醇超敏综合征：表现为皮肤剥脱、发热、嗜酸性粒细胞增多以及多器官受累，多因肝肾功能衰竭而致死，死亡率达25 %。发现后应立即停药，并用糖皮质激素进行治疗。注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,别嘌呤醇禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝、肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺
31、乳期妇女禁用。注意：密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。超敏反应在美国发生率是 1：1000。比较严重的有 Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病），文献报道死亡率达 2025。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,别嘌呤醇已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原（HLA）-B*5801 密切相关，而朝鲜族 CKD3 期患者 (HLA-B*5801 等位基因频率为 12) 或者是中国汉族、泰国人 (HL
32、A，B 木 5801 等位基因频率为 68) 中 HLA-B*5801 阳性者比白人高（白人 HLA，B 木 5801 等位基因频率仅为 2），发生超敏反应的风险更大。因此，2012 年美国风湿病学会 (ACR) 建议：亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行 HLA-B*5801 快速 PCR 检测，而 2008 年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性的患者禁止使用，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。,注意：与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑
33、制剂的毒性,别嘌呤醇副作用,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,非布司他 （febuxostat，商品名 ULORIC）2009 年美国食品药品监督管理局批准了一种治疗 HUA 的痛风药物非布司他上市，2013 年中国国家食品药品监督管理总局 (CFDA) 批准非布司他在中国上市。机制：为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。特点：常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。 适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,非布司他适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期
34、治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。用法及用量：非布司他片的口服推荐剂量为 40mg 或 80mg，每日 1 次。推荐非布司他片的起始剂量为 40mg，每日 1 次。如果 2 周后，血尿酸水平仍不低于 6mgdl（约 360molL），建议剂量增至 80mg，每 日 1 次。给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。轻、中度肾功能不全（Clcr3089mlmin）的患者无需调整剂量。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,非布司他不良反应：常见药物不良反应主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。 禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。 注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况，对痛风进行相应治疗 .,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,其它用于降尿酸药物爱西特：药用碳片。能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。0.3/片，3-10片/次，3次/日。奥昔嘌醇别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者。,高尿酸血症与痛风的预防和治疗（痛风的治疗）,
