1、,第一季度上尿路结石继发感染性休克护理查房,附属医院 泌尿外科,2014-2016年我科室泌尿系结石手术例数,目录,主要内容,上尿路结石概述,2,护理诊断和护理措施,4,休克的相关知识,1,上尿路结石概述分类,上尿路结石概述病因,1.性别 男性的发病率是女性的 23倍，3050岁多见2.饮食 水分摄入不足、高蛋白饮食3.职业 高温作业、体力劳动工作、司机4.地理环境 山区、沙漠、热带发病高,在我国南方北方5.尿液因素 尿PH改变、尿中形成结石的物质增加、尿液浓缩等6.泌尿系统局部因素 尿路感染、尿液淤滞、尿路异物等,上尿路结石概述病理生理,上尿路结石概述临床表现,肾绞痛，多深夜至凌晨疼痛，刀割
2、样阵发性绞痛，持续数分钟至数小时。,常有肉眼或镜下血尿,患者常表现为膀胱刺激症状，严重时菌血症,疼痛,血尿,感染,其它,结石梗阻可引起肾积水，双侧梗阻可致急性肾衰等,上尿路结石概述治疗,（一）非手术治疗1.保守治疗： 结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻。,2.体外冲击波碎石（ESWL） 适应症 结石直径小于2.5cm的上尿 路结石。,上尿路结石概述治疗,（二）手术治疗1. 输尿管镜（软镜和硬镜）碎石术 适应于中下段输尿管结石，也可用于ESWL后的石街形成。,2.经皮肾镜取石或碎石术 适应于直径大于2.5cm的肾盂、肾盏结石和输尿管上段结石 尤其是铸型结石,上尿路结石概述治疗,3.腹腔镜输尿管
3、取石术 4.开放手术,上尿路结石概述治疗,为什么泌尿系统结石容易发生 感染？,1、结石使尿路梗阻，尿液瘀滞，导致肾积水2、结石会造成尿路黏膜损伤3、结石成为细菌的载体，细菌入血,术中输尿管镜进水的高压状态，使液体、毒素、细菌吸收增加,术中肾盂、输尿管黏膜损伤，可能导致感染,手术时间过长，增加逆行感染,术后留置D-J管，反流的可能性也很大,术中结石击碎，结石包裹打开，细菌释放、入血,术后发生感染性休克的原因,原因,休克知识回顾,休克相关知识定义,休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激
4、反应。,过敏性休克,休克相关知识分类,休克前期,休 克 期,休克晚期,休克相关知识休克分期,定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现 感染的表现 + 组织灌注不足的表现,休克相关知识感染性休克,1.体温38 伴有寒战 或362.心率90次/分3.血压下降，收缩压降至80mmHg以下4.呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO2 4.3kPa,休克相关知识感染性休克,血流动力学监测,休克相关知识感染性休克,治疗原则：补充血容量 控制感染 纠正酸碱平衡 心血管药物的应用,休克相关知识感染性休克,病例
5、汇报,患者： ，女，66岁。入院日期：2017年4月27日 13:43入院诊断 ：双肾结石、双输尿管结石、右肾囊肿手术日期：2017年5月5日 手术名称：全麻下行经输尿管镜双侧输尿管结石气压弹道碎石清石术出院诊断：双肾盂结石、双输尿管结石、右肾囊肿、泌尿系感染、菌血症、感染性休克5月15日康复出院。,病程经过,入院评估：主诉：患者因间断性双侧腰腹部疼痛1年。既往史：1年前无明显诱因出现左侧腰腹痛伴有恶心、呕吐，无发热、寒战，无下尿路刺激症状，无明显里急后坠感，于围场县中西医结合医院行体外冲击波碎石一次，无结石排出。1周前患者再次出现右侧腰腹部疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀，无寒战、发热，就诊于市中心
6、医院，为求进一步诊治来我院。体格检查：心肺功能正常护理体检：患者全腹部无压痛，患者自理能力评分为100分，跌倒/坠床危险因素评分为1分 T：36.6，P：80次/分，R：18次/分，BP： 130/80mmHg。精神可、营养良好、睡眠差大小便正常。,病程经过,（一）护理问题：1、急性疼痛2、知识缺乏3、紧张、焦虑4、有感染的危险,病程经过,（二）护理措施急性疼痛 1、嘱病人卧床休息，局部热敷，指导病人做深呼吸、放松以减轻疼痛。 2、应用解痉止痛药物，如地佐辛，盐酸消旋山莨菪碱肌注。,病程经过,（二）护理措施知识缺乏 1、患者入院后进行疾病知识的健康教育，包括结石的预防，术前检查的注意事项。 2
7、、做好术前宣教：向患者讲解手术的方法，手术的注意事项，手术的体位，术前胃肠道准备，呼吸道准备，术后患者如何活动双下肢及下床活动的方法。,病程经过,（二）护理措施紧张、焦虑 1、护士应主动为患者介绍医院环境，让患者尽快熟悉适应医院生活。 2、护士应关心理解患者，向患者解释手术的方法与优点，术中的配合要点及注意事项，解除病人的顾虑，尽情患者紧张、焦虑的心情。,病程经过,（二）护理措施感染的危险 1、留取尿常规及尿培养，根据尿常规白细计数或尿培养阳性使用敏感抗生素彻底治疗，有效控制感染。 2、准确测量记录生命体征(T、 P 、R、 Bp ），若有体温升高，血压下降等表现，应报告医生，对症处理，及早预
8、防感染性休克发生。,手术经过,2017年5月5日 8：30全麻下行双侧输尿管结石超生气压弹道碎石清石术。术中患者取膀胱截石位，输尿管镜接自动灌注泵，持续灌注生理盐水（流速300ml/min），留置F10硅胶尿管引流灌注液，自尿道外口直视下置入膀胱，直视下自左输尿管口逆行置入输尿管镜至左侧肾盂，见直径约8mm、质地坚硬，不光滑金黄色结石一枚，以EMS三代碎石清石系统进行碎石治疗，彻底粉碎结石后，逆行留置F4双J管，同法将输尿管镜置入右输尿管至右肾盂，见直径约10mm，质地坚硬，表面不光滑金黄色结石一枚，同法处理右肾结石。留置F18双腔气囊尿管行膀胱引流。,7/10/2018,病程经过,13：30
9、患者术后安返病房，全麻已醒，给与鼻导管吸氧2L/min及心电监护，示： BP：125/85mmHg， P：103次/分，R：18次/分，SpO2：96%, T：37.0，留置18号双腔气囊尿管通常，妥善固定引流液浅红色，300ml。 头孢孟多2.0日三次静点， 解痉、抑酸、化痰等对症处理，补液3500ml， 嘱其活动双下肢，防止下肢静脉血栓。16:30患者突然出现寒战、高热（T39.0 ）、烦躁、全身皮肤花斑，指氧89%，BP：85/60mmHg，P：130次/分，R：25次/分。双肺呼吸音粗糙未闻及明显干湿啰音，腹部查体未见异常，留置尿管通畅，引流液淡红，尿量3小时20ml。患者处于休克期,
10、病程经过,立即通知医生，给予处理给予面罩吸氧（6L/min）建立第二路液路，快速补液急查血常规、生化全项、血培养+药敏、CRP、PCT、血气分析、乳酸等给予升级抗生素（美罗培南1.0静点）升压药（多巴胺10g/min.Kg）给予氢化可的松100mg+5%葡萄糖250ml静点。,实验室检查,血常规： 白细胞计数：1.35*109/L 中性粒细胞绝对值：0.98*109/L 淋巴细胞绝对值0.32*109/L 血小板计数184*109/L凝血六项： D-二聚体29.61g/ml 凝血酶原时间14.90秒 乳酸：7.6mmol/L C反应蛋白：1.00mg/L 降钙素原检测：9.35ng/ml,病程
11、经过,（一）护理问题：1、组织灌注不足（ BP：85/60mmHg，P：130次/分，烦躁、全身花斑，少尿）2、高热（患者寒战、高热T39.0 ）3、气体交换受损（指氧89%， R：25次/分） 4、紧张、焦虑,病程经过,（二）护理措施组织灌注不足补充血容量是抗休克的关键!1.建立静脉通路：迅速建立2条静脉输液通道，大量补液。2.合理补液：先晶后胶，两路液体速度均为50滴/分以上。3.观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量等；4.患者末梢循环差，血压低，给予保暖5.使用血管活性药,病程经过,（二）护理措施高热 1、温水擦浴+药物降温（赖氨匹林0
12、.5g+注射用水2ml 肌注） 2、注意为患者保暖，并注意末梢循环情况。 3、半小时后测量体温，体温下降期观察患者的汗液 排出情况 4、密切监测体温,病程经过,（二）护理措施气体交换受损1、将鼻导管吸氧改为面罩吸氧（6L/min），增大氧流 量。2、密切观察患者呼吸状况，呼吸急促的状况有无改善。3、监测血氧饱和度和动脉血气分析，观察患者缺氧改 善情况。4、保持口腔清洁和呼吸管道通畅，全麻气管插管患者 鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时协助患者拍 背。,病程经过,（二）护理措施紧张、焦虑 安慰患者，安抚家属情绪,病程经过,17:20患者神志清，皮肤花斑较前减轻。测：BP：98/65mmHg， P：
13、145次/分，R：22次/分，SpO2：91%, T：37.9，留置18号双腔气囊尿管通畅，引流液浅红色，200ml.转入ICU继续治疗。目前诊断：1.脓毒症休克 2.双肾盂结石 3.双输尿管结石 4.右肾囊肿 5.泌尿系感染,病程经过,ICU治疗17:49行右侧锁骨下静脉置管术，监测中心静脉压19:30血氧饱和度下降至84%（面罩吸氧10L/min下）心率140次每分，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，调整参数，血氧饱和度逐渐升至91%。继续抗休克、抗感染治疗。5月8日患者病情平稳，拔除气管插管，仍对症治疗（抗感染、纠正电解质紊乱）,病程经过,5月11日，患者由ICU转入我科，患者神志清，面
14、罩吸氧（5L/min），无呼吸困难，BP：126/72mmHg， P：84次/分，R：20次/分，SpO2：96%, T：37.4，留置18号双腔气囊尿管通畅，引流液浅红色，4500ml.仍然给予对症处理。实验室检查 白细胞计数：8.08*109/L 中性粒细胞比率：78.4% 降钙素原检测：4.78ng/ml,病程经过,（一）护理问题：1、知识缺乏：缺乏结石复发的相关知识2、皮肤完整性受损的危险,病程经过,（二）护理措施缺乏结石复发的相关知识1、将患者的结石进行结石成分分析，根据结果采取相应的预防措施。2、大量饮水，适当活动，预防结石的复发。3、定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复
15、发。,病程经过,（二）护理措施有皮肤完整性受损的危险1、患者一直为面罩吸氧，尽早改为鼻导管吸氧，防止面部损伤。2、患者心电监护，嘱患者勤翻身，密切观察受压部位皮肤情况，防止压疮。,病程经过,5月15日，患者康复出院,患者术后结石成分分析：一水草酸钙结石二水草酸钙碳酸磷灰石,知识补充如何预防结石复发,7/10/2018,知识补充如何预防结石复发,我们对近三年来结石患者的结石成分进行了分析：,7/10/2018,知识补充如何预防结石复发,7/10/2018,草酸钙结石,尿酸结石,碳酸磷灰石,磷酸盐结石,混合结石,知识补充如何预防结石复发,常规健康教育方式，如大量饮水: 每日尿量在2000ml以上。
16、适当运动：有利于排出微小的结石。控制体重：肥胖者易患结石。定期体检: 半年复查一次泌尿系B超。其他：用药指导和出院后注意事项等。,7/10/2018,知识补充如何预防结石复发,个体化饮食指导草酸钙结石：限食钠盐，钠盐可造成尿钙排泄增加，所以每日食用氯化钠不应超过5克，忌食味精、鸡精；应忌食或少食高草酸食物，如菠菜、茶叶、各种坚果；常食柑桔：食用柑桔类水果可增加尿中枸橼酸的含量，有助于预防结石复发。,7/10/2018,知识补充如何预防结石复发,个体化饮食指导尿酸结石：嘌呤是尿酸的前体物质，限食肉、鱼、虾类等富含嘌呤的食品，每日总量少于150克；忌食动物内脏；少食豆制品、蘑菇；宜食用低嘌呤食品，
17、如米、面、蔬菜、水果等；碱化尿液：尿酸结石易在酸性尿液中形成，碱化尿液有利于结石自行溶解，可常食用富含枸橼酸钾的柑桔类水果；严格戒酒：酒精可增加尿中乳酸排泄而造成尿液酸化。饮用啤酒可在尿中产生大量尿酸，进而导致结石复发。,7/10/2018,知识补充如何预防结石复发,个体化饮食指导磷酸胺镁和碳酸磷灰石：应饮用有利于尿液酸化的酸性饮料，如苹果汁等。但应注意，磷酸铵镁结石易在碱性尿液中形成，因而不宜饮用易造成尿液碱化的饮料，如橙汁、可乐等；控制泌尿系感染：根据尿培养结果，应用敏感抗生素；限食高蛋白、高钙和高磷食品：如鱼、奶酪、各种坚果等。,7/10/2018,知识补充如何预防结石复发,个体化饮食指
18、导其他成分的结石：根据结石的成分进行有效的饮食指导，让病人养成良好的饮食习惯。制定饮食指导和健康教育处方，对病人的饮水方法进行培训，出院后对其进行定期随访及复查。,7/10/2018,该病例特点,1、患者66岁，为老年女性；2、双侧输尿管结石3、病情发展快，术前无感染表现，术后3小时突然出现休克期表现。4、经过及时处理后，患者恢复快。,7/10/2018,小结防范上尿路腔内碎石术并发感染性休克的关键在于早期发现、早期治疗！ 1、术前要严格控制感染，根据尿常规白细计数或尿培养阳 性使用敏感抗生素彻底治疗，感染控制后方可手术。 2、术前术后准确测量记录生命体征，及早预防休克发生。 3、针对输尿管结石碎石术后患者，掌握好补液速度，要给予充足的液体入量，保证患者充足的尿量，预防感染。4、病情观察中存在的不足：,感染性休克患者早期病情观察？此患者的补液速度如何控制？术前健康宣教及护患沟通？,讨论,谢谢,
