1、高血糖高渗状态 护理查房,二十三病区 3月,(HHS),血糖：96mmol/l?,？,有如此高的血糖？,病史,患者，徐某某，男，64岁，浙江金华人主诉：纳差乏力伴恶心呕吐1周患者1周前无明显诱因下出现纳差乏力。感全身乏力，胃纳下降至正常的一半，自觉乏力少尿，伴恶心呕吐数次，吐出胃内容物，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无畏寒发热，无低热盗汗，近1个月体重下降约5Kg。今来我院门诊就诊，为求进一步治疗，拟“纳差乏力待查”收住入院。 入院时间2016年11月15日，10时。,吕君飘告诉您如何一回事！,查体,入院时T 36.0 P 83次/分 R 20次/分 BP 142/105mmHg 神志模
2、糊，精神软，答非所问，定向力障碍，慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，感恶心，吐出少许咖啡色液，全身浅表淋巴结未及明显肿大；双肺呼吸音清；心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音正常；双下肢无浮肿，病理征阴性，四肢肌力正常；全身皮肤干燥。曾患有肝炎后肝硬化失代偿期、脾亢进、乙肝病毒性肝炎病史，平素服用恩替卡韦；有高血压病史，目前服用尼群地平控制血压，血压监测不勤。,该患者分诊后被收治消化科治疗,实验室检查(11月15日）,血气+KNaClCa：酸硷度：7.192；碳酸氢盐：18.3mmol/l；标准碳酸氢盐：16.6mmol/l；二氧化碳总量：19.8m
3、mol/l；二氧化碳分压：48.9mmHg；氧分压：65.8mmHg；氧饱和度：90.9%。 急诊生化常规：钾离子: 3.82 mmol/l；氯离子：94.3mmol/l；血糖(急诊)：96.54mmol/l；钠离 子：130.1mmol/l；肌酐(急诊)：241.8mol/l；尿素氮：23mmol/l；尿酸(急诊)：891mol/l。 急诊血常规：白细胞：10.66 10*109/l，嗜中性粒细胞7.96*109/l 急诊尿常规：酮体，尿糖+ CT：右侧脑桥小脑角区占位。两侧基底节区、半卵圆中心腔隙性梗死灶，脑萎缩。右肺中叶感染性病变。,约两小时后接化验室危急值血糖96.54 mmol/l，
4、立即复查急诊血糖，指测末梢血糖：HI！,代谢性酸中毒,高血糖！,肾功能异常,感染？,无酮症,脑梗、肺部感染,修正诊断,1.高血糖高渗状态 2.2型糖尿病 3.肝炎后肝硬化失代偿期（门脉高压症） 4.脑梗死 5.肾功能异常 6.高血压病 结合血糖（96.54mmol/l) 、血钾(3.82mmol/l)、血钠(130.1mmol/l)计算渗透压达374.18mOsm/l；电解质、血气分析及相关临床表现，修改诊断：高血糖高渗状态！ 血浆有效渗透压(mosm/l）2（钠钾）（mmolL）血糖（mmolL）,符合诊断标准,追溯既往病史：,出生并成长于金华，文盲，农民，否认疫水疫源接触史，有吸烟史40年
5、，平均每天约20支，有嗜酒史40年，平均每天饮白酒1斤，已戒酒3年；否认毒物及放射物接触史，否认冶游史，家庭关系和睦。 患者平素体健，否认“肺结核”等传染病病史，否认“糖尿病”等慢性病史，否认“心、脑、肾”等重要器官疾病。否认外伤手术史，否认中毒，有输血史，无不良反应，否认食物药物过敏史，预防接种不详。,患者自己觉得近半个月内乏力明显，要求每日饮数杯白糖水补充能量！（共饮两斤白糖）,高血糖高渗性状态是高血糖引起血浆高渗透压、严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征,无明显酮症酸中毒。,与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。,好发于5070岁，多见
6、于2型糖尿病，发病率较DKA低，但病死率仍较高，相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。,定义：,滕智带您学习相关知识,机体脱水、失钠、钾及其它电解质成分丢失,高血糖渗透性利尿，血容量不足,胰岛素缺乏、液体摄入减少,肝及肾脏葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用低，导致高血糖,机体高渗状态,发病机制,诱因,应激：急性感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等,药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等,摄水不足，失水过多：严重呕吐、腹泻,摄糖过多：早期因误诊而输入大量葡萄糖液或摄入大量含糖饮料；大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液血液及腹膜透析。,病因,严重脱水：皮
7、肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。神经系统损害：意识模糊、嗜睡、昏迷，取决于血浆渗透压： 320mosm/L：淡漠、嗜睡； 350mosm/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征（+）。易误诊为脑卒中、无典型酸中毒深大呼吸。,糖尿病症状：口渴、多尿、倦怠、乏力神经系统：反应迟钝、表情淡漠幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。易忽略、早期诊治效果好。,1、多见于老年2型糖尿病患者2、约50患者发病前无糖尿病史，90有肾脏病史，30有心脏病史。,01,02前驱期,03典型期,临床表现,1、中老年患者有显著的精神障碍和严重脱水，无明显深快呼吸,2、血糖33
8、.3mmol/L血酮体：正常或轻度升高,3、血浆渗透压350mmol/L血浆有效渗透压320mmol/L,4、动脉血气 PH7.3血清碳酸根15mmolL,血浆有效渗透压= 2血钠+血钾（mmol/L） + 血糖（mmol/L）,5、尿糖：强阳性尿酮体阴性或弱阳性,诊断依据,6、血钾：正常或降低血钠：正常或增高150mmol/L,治疗原则,应用小剂量胰岛素降糖,纠正水电解质代谢紊乱,消除诱因，积极治疗并发症,迅速补液、扩容、纠正高渗,与DKA相似,治疗方法（补液）,补液种类,首选等渗生理盐水，降低患者血浆渗透压。纠正休克、恢复血容量、改善肾血流量。不建议使用葡萄糖液体，避免加重高血糖、高渗。等
9、渗盐水1000-2000ml后，渗透压350mosm/L，血钠155mmol/L，应用低渗液体（0.45%氯化钠）。渗透压330mosm/L，改为等渗液体；血糖降到16.7mmol/l时，改为5%GS+RI。（1.避免脑水肿或血糖降至太快导致血容量不足，血压下降；2.适当的糖可以抑制脂肪分解，避免出现酮症）,补液途径,静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。,入院后3小时左右予锁骨下深静脉置管，插入胃管，同时静脉及胃肠道补液,谢芸芸来说一说补液及降糖,补液速度,开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在1-2h内补生理盐水1000-2000ml， 严重失水
10、者达6000-8000ml（先快后慢）。,补液容量,根据患者体重和失水程度估计失水量。脱水量DKA，失水量：约占体重的10%15%；计算公式： 患者失水量（L）血浆渗透压-300/300x体重x0.6也可按病人发病前体重的10%12%估算失水量作为补液量体重60kg，渗透压350mOsm/L，失水量约6000ml。 4h：补液总量1/3；12h：总量1/2；后24h：剩余1/2.此患者男性、体重约70kg，总脱水量7000ml，4h内：2200ml；12h内：3500ml；后24h：1300ml。,补 液治疗的关键环节,治疗方法（补液）,2.尿量50ml/h,1.血糖13.9mmol/L,停止
11、补液条件,治疗方法（补液）,3.血浆渗透压降至正常或基本正常,4.患者能饮食,。,血糖速度下降明显时可以15-30min监测血糖，后每小时监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。调整过程中严格遵守胰岛素运用原则，避免低血糖发生，发生低血糖时应及时纠正。,胰岛素的应用,胰岛素静脉微泵使用，按照0.1u/Kg/h的短效胰岛素加入生理盐水后静脉维持使用。,血糖下降速度：2.75-3.9（50-70mg/h)mmol/L/h。一小时后效果不理想，加倍速度下降即：3.9-6.1mmol/l/h。不能下降过快,避免血容量不足。,血糖维持在：13.9-16.7mmol/l，当血糖降至16.7mmol/l时，可
12、改用0.05u/Kg/h胰岛素使用。高渗状态纠正后可适当进食，停止静脉滴注胰岛素，改为皮下注射，或恢复发病前所用的口服降糖药。,尿量大于40ml/h，血钾小于5.5mmol/L即可补钾,静脉补钾浓度一般为0.3%，补钾剂量一般为3-6g/24h（注意监测血钾和尿量）,钾3mmol/L：2至3g/h3mmol/L钾4mmol/L：1.5至2g/h4mmol/L钾5mmol/L：0.5至1g/h钾5.5mmol/L：暂缓补钾血钾正常：可口服氯化钾数天，2-3次/日,补钾条件：,补钾浓度：,补钾剂量：,纠正电解质紊乱：关键是补钾,王佳宇来说一说补钾及预防并发症,10%氯化钾10ml含钾1克,降钠：
13、通过有效安全的补液，纠正高钠情况,一般不补碱： 根据PH值，当PH7.0一下开始补碱，当PH7.1时候停止补碱,治疗中尽量避免出现头昏、出汗、紧张、疲乏、饥饿等低血糖典型症状，必须严密监测血糖以防低血糖发生。,感 染,低血糖,治疗开始时给予有效抗生素治疗。适当行保护性隔离。,输注胰岛素过程中最常见并发症,晚期死亡主要原因,防治并发症（1）,休克：可使用全血或血浆代用品，避免使血糖下降过快，必要时使用肾上腺皮质激素和升压药物。,血栓形成：HHS导致炎症及高凝。DIC导致血栓，预后不良，适当的予低分子肝素预防。,脑水肿，脑血管意外：HHS患者血糖达16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS
14、，血糖水平保持在13.9-16.7mmol/L，直至高渗状态、神经状态得到改善、患者临床状态稳定为止。,心功能、肺水肿：中心静脉监测，根据中心静脉压、尿量、血压调整补液速度。,防治并发症（2）,肝性脑病：患者有肝硬化病史，注意血氨情况，及时降氨，注意神志的观察。,消化道大出血：患者有门脉高压病史，注意补液的速度及量，及时观察胃管内的液体情况。,鉴别诊断,治疗过程及效果：（1）补液效果,我来告诉您该患者的治疗效果,患者在入院当日即开放一路锁骨下深静脉，两路浅静脉；插入胃管，开放胃肠道补液；插入尿管，关注尿量。结合心电监护、神志、瞳孔等的关注下，行静脉及胃肠道同时补液。第二日已改善脱水症状，尿量每
15、日在1500ml以上。,（2）血糖(近一周左右的急诊静脉血糖值）,患者在转入内分泌科后，运用小剂量的胰岛素静脉微泵：普通胰岛素40u（1ml)+生理盐水39ml，根据血糖情况微泵*u/h持续小剂量胰岛素降糖治疗7天。后转为使用胰岛素皮下泵控制血糖4天后，血糖稳定出院。未发生低血糖情况。,（3）血气分析、电解质,11月15日血气分析,11月16日血气分析,11月17日血气分析,电解质（主要是钾与钠离子）,诱因及并发症（4）,1.保持病室清洁，空气流通，保护性隔离。2.运用抗菌素控制感染。3.协助物理降温。,并发症,并发了脑血管意外,CT显示得到改善,护理诊断（主要）,东银银告诉您如护理,有感染的
16、危险 与发热及免疫力下降有关,护理措施,1、建立两路以上静脉通道，一路为0.9%生理盐水加小剂量胰岛素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI, 一路为常规补液纠正水电紊乱等。2、严格控制输液速度，按时巡视。3、心电监护，监测生命体征、意识的变化，准确记录24小时出入量。 4、观察病人的临床症状，观察脱水症状有无改善。5、监测并记录尿糖、血糖、电解质、肾功能情况。,P1,体液不足 与糖尿病高血糖高渗，脱水有关,护理措施,P2,有感染的危险 发热及免疫力下降有关,1、严密监测体温变化。2、合理安排抗菌素使用。3、同时协助各种有效的物理降温，保持病室清洁，减少探视人员。适当隔离及保护患者
17、。4、按时巡视病房，观察神志，有无出汗情况。,护理措施,P3,意识障碍 与高血糖高渗透压，血氨升高有关,1、严密监测血糖、电解质、血氨变化。2、按时巡视病房，观察神志、瞳孔情况。3、遵医嘱合理用药，做好出入量记录，协助生活护理。,护理措施,P4,营养失调 与低于机体需要量有关,1、入院前三天，考虑意识模糊，呕吐少许咖啡色液，暂时性行胃肠外补充营养；后五天同时行胃肠道内能全力补充营养。患者神志完全清醒后予拔出胃管，经口进食。2、制定个性化饮食处方，指导病人合理饮食，给予糖尿病优质蛋白饮食，少食多餐。为患者创造一个良好的进餐环境。,护理措施,P5,潜在并发症 低血糖、肝性脑病、脑血管意外等,1、严
18、密监测血糖变化。2、告知患者及家属低血糖发生的诱因、症状及处理措施。3、严格遵医嘱使用胰岛素，注意剂量及时间要准确。4、按时巡视病房，观察神志、瞳孔情况。,护理措施,P6,知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关,1、向患者及家属讲解疾病相关知识，讲述的内容要深入浅出，尽量使用通俗化语言。2、向患者家属发放宣传资料，增加对疾病的认识。3、让患者及家属了解高血糖高渗状态的病因、临床表现，治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使其积极配合治疗。5、向病人及家属介绍治疗中药物的作用及副作用以及用法，按时按量。,1、告知患者不良的饮食习惯与糖尿病的发生、发展密切相关，饮食治疗应该合理控制总热量、积极平衡各种饮食
19、、勇于消除认识误区，饮食控制不是简单的禁止吃某种食品，而是饮食应多样化。保证每日饮水量。2、告知患者坚持长期合理用药，不能随便改量或停药。,3、告知患者定期测量血压、血糖，外出时随身携带糖尿病病人急救卡及饼干、糖果等，以防发生意外。4、加强皮肤护理，注意个人卫生，做好足部保健。5、讲解疾病的相关知识，辅助检查、血糖自我监测，正确掌握胰岛素注射方法，定期内分泌及消化科复查等。,健康教育,经验总结,护士长总结几点,出自：实用糖尿病学第四版第405页,因为诊断的延误常导致错误的治疗，加重病症。在临床工作中，遇意识障碍或休克的老人，即使无糖尿病病史，应警惕高血糖高渗性状态的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免延误诊断和救治。 先从本科做起：患者入院时每人监测随机末梢血糖，加入首次护理记录当中。,1、高血糖高渗性状态的定义？,2、高血糖高渗性状态的诱因？,3、补液及小剂量降糖的原则？,思考题？,谢谢！,
