1、卟啉病（porphyrin）,Department of Neurology, Fujian Provincial HospitalXingyong Chen,血卟啉病又称血紫质病，系由遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的酶缺乏导致卟啉产生和排泄异常,卟啉或其前体如-氨基-r-酮戊酸（ALA）和胆色素原（PBG）生成，浓度异常升高,并在组织中蓄积，由尿和粪中排出临床表现主要累及神经系统和皮肤属于常染色体显性遗传伴不全外显的遗传代谢性疾病,卟啉病（porphyrin）,卟啉是血红素生物合成中的所生成的中间产物，因卟啉最终与一分子亚铁结合成血红素，因此血红素又称为铁卟啉化合物血红素为组成体内血红蛋白
2、、肌红蛋白以及细胞色素、过氧化物酶等的成分。如：血红蛋白珠蛋白血红素合成部位：骨髓和肝脏血红素生物合成途径：8种不同的酶参与8步合成步骤,第1个酶和最后3个酶存在于线粒体中,而中间步骤中的酶存在于胞液中卟啉代谢产物引起多器官功能受损，故临床症状多样卟啉是一种内源性的光敏物质，在特定波长的光作用下被激发，产生光毒反应，引起炎性光敏性皮损,卟啉代谢,（1）-氨基-酮戊酸（ALA）的生成：ALA合成酶是血红素合成的限速酶（2）卟胆原（PBG）的生成：ALA脱水酶（3）尿卟啉原及粪卟啉原的生成：卟胆原脱氨酶和尿卟啉原同合酶、尿卟啉原脱羧酶（4）血红素的生成：粪卟啉原氧化脱羧酶、血红素合成酶,血红素的合
3、成过程,肝细胞性血卟啉病（1）急性肝性血卟啉病急性间歇性血卟啉病混合型血卟啉病遗传性粪卟啉病 缺乏性血卟啉病（2）慢性肝性血卟啉病迟发性皮肤型血卟啉病肝性红细胞生成性血卟啉病,根据卟啉代谢紊乱的部位，分为肝细胞性血卟啉病和红细胞生成性血卟啉病,红细胞生成性血卟啉病红细胞生成性原卟啉病先天性红细胞生成性卟啉病,AIP是常染色体显性遗传的代谢紊乱疾病，是血红素合成途径上第3个酶羟甲基胆素合成酶（HMBS），又称卟胆原脱氨酶（PBGD）缺陷所致。血红素合成路径中的氨基酮戊酸（ALA）在ALA脱水酶催化下形成卟胆原（PBG）,PBG在HMBS催化下形成羟甲基胆素（HMB）致病酶HMBS缺陷会导致ALA
4、和PBG合成增多在体内积累从而引起AIP发病。,急性间歇性卟啉病（Acute intermittent porphyria, AIP）,AIP的临床表现,高发于岁女性，患病率（.）/1万发作时症状可持续数小时,数天或数周或更长,是由于对神经系统作用,皮肤不受影响胃肠道症状：严重的腹痛阵发性或持续性发作，呈痉挛性或绞痛性，可局限于腹部或放射至腰背部，体格检查无腹肌紧张及腹膜刺激征；恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等为常见症状，少数肠道梗阻征象,运动神经病变 a.对称性的双下肢或双上肢的无力，几天内迅速延伸到躯干和四肢。 b.严重病例可累及颅神经和呼吸肌 c. 腱反射消失或明显减退。有些患者可出现膝反
5、射消失而踝反射存在感觉神经病变（少见） a.有时可出现手套、袜子或条索样感觉障碍 b.感觉障碍可延伸到躯干 其他中枢神经系统、精神症状： 抑郁、谵妄、意识模糊、惊厥、视野缺损、偏瘫、失语、幻觉CSF：Pro正常或轻度偏高病程：变异性大,神经系统症状,植物神经症状：心率加快、血压增高、括约肌功能障碍、胃轻瘫,诱因：月经、节食、吸烟、感染、精神压力、酗酒、妊娠、精神创伤、劳累、化学药物制剂等；常见的引起血卟啉病急性发作的药物：抗癫痫药、巴比妥类药、性激素类、镇静安眠药、磺胺类药、抗癫痫类药、麦角碱、丙戊酸、美芬妥因、灰黄霉素、抗惊厥类、降糖药及避孕药等,诱因,1.尿液检测典型发作时尿液呈咖啡色（红
6、色），但尿色亦可正常，经暴露于阳光或酸化煮沸后变为红色2.二甲氨基苯甲醛试验（Watson-Schwartz试验）卟胆原与二甲氨基苯甲醛可呈红色反应，此即卟胆原定性试验；是检查PBG的一种简单可靠的方法。本病急性发作时，此试验经常呈强阳性反应；在缓解期通常也是阳性的，但有时也可阴性；隐性病例此试验的结果为弱阳性或阴性。定量方法测定尿中的卟胆原和 ALA3.CSF：Pro正常或轻度偏高4.肌电图4.基因检测： HMBS基因突变位点被确认,辅助检查,可逆性后部白质脑病(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, RPLS), 1996年被H
7、inchey等首次报道,又称后部可逆性脑病综合征(PRES)、高灌注性脑病、顶枕叶脑病、可逆性后部脑水肿综合征, 是一种临床-影像综合征RPLS的病因较为复杂，绝大多数患者都具有严重的基础疾病，常见的包括：恶性高血压、妊娠子痫、严重肾病、恶性肿瘤化疗、器官组织移植后接受免疫抑制治疗少见病因如系统性红斑狼疮、白塞氏病、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、急性间歇性血卟啉病、甲状旁腺功能亢进继发高钙血症等主要表现为急性或亚急性起病，症状包括头痛、精神行为异常、癫痫、皮质盲或其他视觉改变、小脑性共济失调等预后较好，绝大多数病人神经系统症状能够完全恢复,颅脑影像学检查,RPLS的CT和MRI颅脑影像
8、学改变具有鲜明的特征性，主要累及大脑半球顶枕区，表现为以皮质下白质为主的弥漫性对称性大片脑水肿，小脑、额颞叶白质以及基底节均偶有受累，经适当治疗，上述部位的异常信号多可恢复（血管源性水肿）细胞毒性脑水肿在DWI上呈现高信号，在ADC上呈低信号，而RPLS为血管源性的脑水肿在DWI上呈现等或低信号，在ADC上呈现高信号,颅脑影像学检查,桥本脑病,AIP,诊断,症状 实验室检查基因检测：HMBS基因,治疗,1.避免诱因：如过劳、精神刺激和饥饿、感染等，立即停用可能诱发疾病发作的药物；增强ALA合成酶作用的药物如巴比妥酸盐、磺胺药、灰黄霉素、女性激素、某些避孕药、甲氧氯普胺、麦角类、利福平2.宜高糖
9、饮食、禁酒：急性发作时，静脉滴注10%葡萄糖液，配合高糖饮食能使症状迅速缓解。糖耐量减低者可并用胰岛素治疗3.内分泌治疗：少数急性发作与月经周期有明显关系病例，可考虑使用GnRH类似物抑制月经来潮4.对症治疗：需要注意避免使用加重疾病的药物；腹痛时可选用氯丙嗪、水合氯醛等。有精神躁狂者可试用利血平、奋乃静等5.血红素：是抢救危重急性血卟啉病的有效手段。6.纠正水、电解质紊乱：对抗利尿激素释放过多者，应限制水分摄入，并加用去甲基金霉素，如因出汗和胃肠道损失过量的钠和进水量不足者，则需补充盐类和水分。急性发作时偶见低镁血症性抽搐，应予补充镁盐。,迟发性皮肤卟啉病(porphyria eutanea
10、 tarda，PCT)是一种卟啉代谢异常性皮肤病，可分为获得性(PCT- I型)和遗传型(PCT -II型)遗传型PCT为一种常染色体显性遗传疾病，为尿卟啉原脱羧酶(UROD)代谢性缺陷所致。该酶由UROD基因所编码，定位于1p34，迄今已有近120个突变位点被发现好发于成人曝光部位，男性多见光敏性皮肤损害，特征性皮损为皮肤脆性增加、表皮下水疱、多毛以及色素沉着。患者皮肤因脆性增加，轻微外伤即可引起多发性无痛性红色糜烂，又称Dean征,迟发性皮肤性卟啉病,迟发型皮肤卟啉病表现为尿卟啉增多，尿样本于Wood灯下可见珊瑚色荧光，血清铁可增高，转铁蛋白饱和度增加治疗应注意保护皮肤对伴有肝内铁负荷过多
11、者反复静脉放血可使肝内铁贮量减少，症状得以改善酗酒者必须戒酒可试服氯喹以与肝内尿卟啉结合成水溶物促其从尿中排出,迟发性皮肤性卟啉病,EPP是一种少见的遗传代谢性疾病，多为常染色体显性遗传(占95)，少数为常染色体隐性遗传是一种由亚铁螯合酶缺陷引起的疾病编码血红素合成酶(又称亚铁螯合酶)的基因（FECH基因位于染色体18q21.3）缺陷，抑制了该酶的表达，使得原卟啉和Fe2+结合形成血红素的过程发生障碍，导致原卟啉在红细胞、血浆和皮肤等全身组织中蓄积，从而引起以皮肤光敏为主的遗传性疾病,红细胞生成性原卟啉病(erythropoietic protoporphyria，EPP),红细胞生成性原卟啉
12、病,EPP多在儿童期发病，主要表现为光敏性皮炎患儿一般在日光照射数分钟至数小时内，皮肤即出现疼痛、发痒、烧灼感、红斑和水泡等反复发作或病程较长者，皮损部位皮肤增厚，常伴有瘢痕和色素沉着成人期有特殊外观，表现为面部呈蜡样，鼻部呈橘样，口周呈放射性裂痕，手背呈卵石样严重肝损害无腹痛和神经精神症状红细胞中游离原卟啉定性试验(+)，尿PBG定性试验(-),症状性卟啉病。常见于铅中毒和六氯苯（即六六六）中毒铅中毒时因抑制血红素合成酶，故红细胞内原卟啉浓度增高，但其原卟啉与球蛋白结合较牢固，不易透过红细胞进入血浆，故光敏感现象不明显六六六中毒可引起尿卟啉原脱羧酶(UROD)降低，故可出现与迟发性皮肤性卟啉
13、病相似的临床表现,获得性卟啉病,有类似急性间歇性卟啉病的神经系统表现，又有皮肤损害表现，这表明体内不仅产生ALA和卟胆原过多，而且有过多的光敏感性卟啉发病机理未明,可能与肝脏中ALA合成酶活性增高有关，也可能是原卟啉原氧化酶的缺陷所致患者粪便中有大量粪卟啉和原卟啉排出，急性发作时尿中ALA和卟胆原亦增加治疗与急性间歇性卟啉病相同。另外，应注意保护皮肤,混合性卟啉病,粪中虽有大量粪卟啉排出，但原卟啉含量正常或轻度增多该病可能是粪卟啉原氧化酶缺陷所致临床表现似混合性卟啉病治疗原则同混合性卟啉病,遗传性粪卟啉病,由于尿卟啉原脱羧酶缺乏引起的一种罕见的，通常严重的常染色体隐性遗传性卟啉症,肝红细胞生成性卟啉病（Hepatoerythropoietic porphyria，HEP）,患者于1岁内即出现光敏感性皮疹，常在曝晒后发生红斑、水疱儿童期面部多毛；成人常伴多毛或色素沉着常伴红齿或牙质显出红色荧光，牙齿在Wood灯下有时可显荧光大多有红色尿溶血性贫血、脾肿大虽然HEP的临床和先天性成红细胞性卟啉病相当，但是它们卟啉积聚的分布是不同检查：包括粪或尿中异粪卟啉和红细胞锌卟啉增加放血术对轻度HEP是有效的,肝红细胞生成性卟啉病,THANKS,
