1、积极行动，应对H7N9,钟锐锋紫金县人民医院,一般问题,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,3,定义,人感染H7N9禽流感由H7N9亚型禽流感病毒引起急性呼吸道传染病,国家卫计委人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,4,目前的形势,气温低、流感进入高发季节流感病例大多数是甲型流感H7N9禽流感是甲型流感的一个类型重症患者的比例较高诊治意识必须加强禽流感病毒普遍对热敏感对低温抵抗力较强，在4水中可存活1个月 65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,5,2018/
2、7/10,覃铁和 QIN TIE HE,6,全省病例分布概况,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,7,主要诊断线索,流感样症状头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰全身症状：发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适其他症状：胸闷、气促，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄症状、体征都可以不典型仅有发热及其伴随症状仅有发热、咳嗽而无明显气促,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,8,详细询问病史,高危人群发病前1周内接触过禽类者从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员有些病例并无明显流行病学暴露史就诊前的情况精神状态生活起居用药情况 周围人群有无
3、类似病人,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,9,实验室检查,血常规白细胞总数一般不高或降低重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少可有血小板降低血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高C反应蛋白、肌红蛋白升高,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,10,胸部影像学检查,肺部炎症性改变影像学一般特征片状影像严重程度与临床表现基本一致进展迅速，多数病例在初次照片时即表现为重症肺炎病变早期发病2天内肺部即可出现病变影像多为小片状影，呈单发或多发病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像分布在双侧肺或主要位于一侧肺,2018/7/10,覃铁和
4、 QIN TIE HE,11,影像学表现,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,12,影像学表现,2013-12-11,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,13,检测病毒,应做病毒相关检查的患者有明确流行病学史有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者发生聚集性流感样病例1周内接触过禽类的流感样症状者 有病毒性肺炎的典型特征,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,14,诊断,临床症状、体征实验室检查影像学,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,15,早期识别,如何早期识别H7N9感冒发热病例,应检查血常规必要时行胸部线平片和/或CT检查血常规
5、白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治疗详问病史、高危人群应做筛查重症线索年龄60岁既往有基础疾病影像学有肺炎表现症状重（尤其是高热、气促）或有加重趋势,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,16,主要处理原则,切实落实就地救治原则首诊处方奥司他韦转院须经评估并取得行政许可加强重症救治,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,17,主要诊治措施,尽早使用抗病毒治疗首诊使用奥司他韦完善相关检查血常规（必要时查肝肾功能、电解质和相关酶学）常规X线照片，有条件的可行胸部CT检查有条件者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测动态器官功能评估（尤要注意呼吸、循环功能）平衡血氧与肺水
6、、血压与出入量之间的关系动态掌控治疗环节,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,18,神经氨酸酶抑制剂,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,19,抗病毒用药,奥司他韦（Oseltamivir）成人75mg Bid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天扎那米韦（Zanamivir）（成人及7岁以上）每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）帕拉米韦（Peramivir）重症或无法口服者可用成人300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,2
7、0,儿童抗病毒用药,奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液）1岁及以上年龄儿童体重不足15Kg者，予30mg每日2次体重15-23Kg者，予45mg每日2次体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次体重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当存在问题不能用：个别医院不采购儿童专用剂型不给用：个别医院限制使用不会用：医生意识不强，流感患者不早用奥司他韦,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,21,抗病毒用药,基本要求有药用：各医院必须备足药、配齐剂型随时用：用药无任何限制都会用：流感首选，越早越好根据病毒核酸检测情况，
8、决定是否延长疗程重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,22,抗菌药物的使用,抗生素使用指征明确存在继发细菌感染有继发细菌感染的充分证据推测发生感染的部位和可能的致病微生物既往病史、基础疾病发病后的治疗情况临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素不主张随意“大包围”式使用抗生素,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,23,糖皮质激素,总原则不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法轻症不用，重症酌情使用重症有以下状况可以考虑使用激素经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正肺部渗
9、出多、进展快患者原有需要使用激素的基础疾病激素的用量（以甲基强的松龙为例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克诊治指南”的推荐，总疗程一般不超过1周既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整用药期间要注意胃保护和其他相关并发症,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,24,重视防护,采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施防护用品应当符合国家有关标准严格、及时、正确进行手卫生每次接触患者前后脱去手套或隔离服后防护用品正确穿戴和脱摘被污染时应当及时更换,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,25,重视防护,应根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施接触患者时应戴清洁手套，脱手套后
10、洗手佩戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣进行气管插管操作时有喷溅风险时处理所有的锐器时应当防止被刺伤每个患者用后的医疗器械、器具应进行清洁与消毒,轻症处理,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,27,轻症处理,首诊使用奥司他韦治疗 完善检查，做好评估典型症状尤其是伴有基础疾病、高龄、孕妇等胸部影像学检查（常规X线片，有条件者可行胸部CT检查）血常规（必要时进行肝肾功能、电解质和相关酶学检查）有条件者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测抗菌药物应结合基础疾病和既往治疗情况明确继发细菌感染、或有充分证据提示继发细菌感染时才用,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,28,
11、轻症处理,警惕轻症演变成重症重症多在发病后37天出现重症体温大多持续在39以上，可伴有咯血痰动态观察呼吸和氧合情况的变化对症、支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水以保持一定尿量给予易消化的饮食以增加营养对症措施包括吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等密切观察，监测并预防并发症,重症处理,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,30,注意原有基础疾病者,原有基础疾病呼吸系统疾病心血管系统疾病内分泌疾病注意发现原有基础疾病上的流感流感症状体征可能不典型原有基础疾病的症状体征加重可能更突出血常规白细胞可能正常或升高应该常规检查X线胸片,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,31,重症
12、因素,为何重症较多有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给予奥司他韦治疗抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不典型和/或基础疾病掩盖 ,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,32,重症表现,重症一般特征胸片显示肺炎体温大多持续在39以上呼吸困难，可伴有咯血痰可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至MODS可出现纵隔气肿、胸腔积液等,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,33,重症病例救治场所,具备隔离条件的重症医学科（ICU）病房如ICU不具备隔离条件转到其他具备隔离条件的病房救治相关病房必须保证供氧、供气等基础条件，并能保证重症救治相关设备的正常使用,20
13、18/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,34,重症救治基本设备,卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）规定的基本设备可以随时调用设备血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪有创血流动力学监测仪、医用震动排痰仪床边X线机和超声诊断仪等,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,35,重症救治团队,必须由重症医学专业的医护骨干具体负责如果由于重症医学科不具备隔离条件，病人安排在非重症医学科救治，则必须由重症医学科派出专门的医护骨干具体负责救治,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,36,重症的目标管理,氧合目标：PaO260mmHg用最熟练的通气技术关注FiO2、PEEP不可
14、频繁调整通气参数！其他气道、液体管理镇静、组织氧输送ECMO?不是“仙丹”！循环、液体平衡、器官功能维护 ,积极行动,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,38,病例,患者，男，33岁，呼吸内科医生，因“畏寒、发热4天，咳嗽、咳痰1天”于2月4日入住某院呼吸内科1月31日无明显诱因出现畏寒、发热，体温达39.5；伴有全身肌肉酸痛、头晕、头痛；无胸闷、气促、腹痛、腹泻自服“百服宁、布洛芬混悬液” 及“可乐必妥” 治疗3天2月3日出现咳嗽、咳痰，咳铁锈色样痰，量中，伴有轻微胸闷不适，无胸痛，无午后潮热，无夜间盗汗；门诊就诊，胸透提示右下肺大叶性肺炎入院体查T 37.7，P 81次/分，
15、R 18次/分，BP 120/80mmHg，SpO297%，神清，精神疲，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音；心率81次/分，律齐，听诊区未闻病理性杂音,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,39,病例,入院后辅助检查胸部CT：1、右下肺炎症；2、拟右侧胸腔少量胸腔积液血常规：WBC 7.48109/L，NE% 63.4%，RBC 5.261012/L，HGB 153g/L，PLT 134109/L；生化：ALB 46g/L，ALT 87U/L，AST 41U/L，超敏C反应蛋白 34.03mg/L；未做血气分析（呼吸内科）入院诊断：社区获得性肺炎入院后处理拜复
16、乐0.4g qd （2月4-6日）等处理，无好转2月7日改为泰能（0.5g q8h），下午出现寒战、胸闷，测体温最高达41，测SpO294%，面色苍白、大汗淋漓、呼吸稍促，血压偏低，予加强扩容等处理后症状有所缓解，转ICU抢救,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,40,病例,转入ICU体查T 37.6，HR90次/分，Bp93/61mmHg，R24次/分，SpO294%；神志清，口唇及四肢无明显发绀；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音；腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分ICU处理泰能（0.5g q8h改为q6h ）达菲（150mg q12h，病程已经7天）祛痰、保护脏器功能、
17、维持内环境稳定等对症支持治疗2月8日中午再次出现畏寒发热，伴气促、气喘，心率101-132次/分，血气分析：PH7.48，PCO226mmHg，PO258mmHg，HCO3-22.8mmol/L，BE -2.6mmol/L，氧合指数141mmHg，Lac0.8mmol/L ；复查胸片：双肺炎性渗出灶（右侧为主）；右侧少量胸腔积液。遂予面罩吸氧、应用琥珀酸氢化可的松、氨茶碱、丙种球蛋白等处理送咽拭子至CDC检测人感染禽流感H7N9病毒,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,41,病例,2月8日下午，据院外专家会诊意见，抗感染调整为：1、泰能1g q8h + 万古霉素1g q12h +
18、 多西环素（第一天0.2g bid ，第二天改为0.2g qd）；2、免疫支持：静脉丙种球蛋白10g + 日达仙1.6mg 皮下 q12h；3、甲强龙40mg bid患者呼吸急促持续无缓解，氧合差，双肺可闻及大量细湿啰音，胸片提示肺部渗出严重，遂予适当镇静、肌松后予床旁行气管插管术，术后接呼吸机辅助呼吸（A/C模式+PEEP）插管上机后反复出现肺水肿表现，经气管插管可吸出大量粉红色泡沫痰；血气分析：PH7.23，PCO247mmHg，PO256mmHg，Lac4.5mmol/L，HCO3-18.3mmol/L，BE -7.9mmol/L，氧合指数70mmHg；复查胸片提示双肺渗出较前加重予持续
19、镇静（丙泊酚+力月西+吗啡）、利尿、强心、限制输入液量、物理降温、应用去甲肾上腺素升压等。经上述处理后病情稳定、稍改善,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,42,病例,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,43,病例启示,不仅仅是基层医院问题意识不高口头重视、落实不到位,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,44,全省病例概况分析,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,45,全省病例概况分析,死亡病例（16/43）发病后的首诊时间分布经核查，所有病例首诊当天都未使用奥司他韦,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,46,全省医疗机构概
20、况,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,47,全省医疗机构概况,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,48,2015年1月26日2015年2月1日，全省流感样病例就诊指数（即ILI%）为3.45% 全省28家哨点医院588份监测样品核酸检测阳性率为9.0%（53/588）；其中，A（H3N2）型流感病毒40份，为优势流行株（占75%）按照全省门急诊总人数推算 ,奥司他韦是目前最有效的抗感冒病毒药物，首诊首选,有流感症状即给予奥司他韦+对症治疗+血常规检查,血常规具备H7N9特征,流行病学史,评估是否属于高危人群,（-）,一般处理,（-）,（+）,影像学+生化+血气,（
21、否）,（+）,（是）,观察治疗效果,（是）,如果病人不愿意用奥司他韦，建议在病历上做适当记录,针对性处理,（+）,病毒相关检查,（是）,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,50,关注度高,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,51,积极行动,感冒病人要第一时间用奥司他韦，无需等检测病毒把奥司他韦作为感冒的首选抗病毒药物感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素不要依赖病毒检测咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性H7N9发展迅速，等待检测容易耽误治疗各级医疗机构统一认识各级医院、诊所，各科医生的认识要到位上级医院（医生）指导、督促下级H7N9决不仅仅是呼吸内科、急诊科、重症医学科的独有病种,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,52,他山之石,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,53,应对H7N9,不可能筛查所有的感冒患者流感首选奥司他韦尽早诊治是减少重症最重要的手段基本要求有药用：各医疗单位必须备足药、配齐剂型随时用：用药无任何限制都会用：流感首选奥司他韦，越早越好,2018/7/10,覃铁和 QIN TIE HE,54,谢谢！,
