1、2011-鲍曼不动杆菌研究进展,急诊科 主任医师 肖彪,生物学特性,一群不发酵糖类、氧化酶阴性的G阴性杆菌为 G 阴性杆菌，镜下为球状或球杆状，成对排列为主革兰氏染色时，常不易脱色，本菌有英膜、菌毛无芽泡和鞭毛 不动杆菌为专性需氧菌，在普通培养基上生长良好，在血平板培养基上菌落呈圆形、光滑、灰白色、边缘整齐,存活力及抵抗力,在物体表面可存活25天 极强的黏附能力，易吸附于物体表面及手表等 潮湿物体有利于存活,5-8月份为高发期耐碱性有些菌株可以通过外排机制对抗消毒剂 强酸和乙醇作用较强,分布,外环境人体鼻咽部皮肤手表等动物体呼吸道等,分型,基因分型分为28个型，其中C,A型容易造成ICU病房的
2、爆发流行 基因分型及序列测定有助于进行感染的溯源性分析 其他生物分型意义不大,侵袭力,不同型之间存在差异黏附能力强，定植能力强菌株，造成感染几率大,易感因素,实施大手术后病情严重机体抵抗力下降免疫力缺损大面积烧伤应用免疫抑制剂机械通气和介人治疗长期使用广谱抗生素,传播途径,空气传播接触传播自体易位或原位感染,感染类型,肺部感染 主要引起医院获得性肺炎，尤其是在免疫受损、气管切开、使用呼吸机病人中可引起呼吸机相关性肺炎(VAP ) 伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染 泌尿生殖系统感染 可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈
3、无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等 菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率高 脑膜炎 脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。病死率达80%以上,鲍曼不动杆菌耐药机制,产酶耐药基因一内酰胺酶 金属一内酞胺酶 质粒型Ampc酶氨基糖苷类修饰酶氯霉素酰基转移酶染色体编码基因突变而导致的耐药DNA回旋酶编码基因突变细菌主动外排系统过度表达而致耐药细菌外膜通透性改变而致耐药,鲍曼不动杆菌耐药机制,耐消毒剂机制,携带QAE-1SulI基因的不动杆菌可以通过主动外排机制将消毒剂排出体外，从而对抗季胺
4、类，双胍类，碱类消毒剂等 该基因同时介导对磺胺类抗菌药的耐药 浙江周月清报道该院90鲍曼不动产携带该基因 我院分离的鲍曼不动杆菌对SMZ耐药，由此，推测很可能携带此耐消毒剂基因 该基因可通过整合子介导在不同细菌传递,严重耐药株种类,A-MDR(Acinetobacter baumannii Multidrug-resistant)多重耐药鲍曼不动杆菌即对3大类以上抗菌药耐药菌株A-PDR(Acinetobacter baumannii Pandrug-resistant)泛耐药鲍曼不动杆菌对所有抗菌药耐药的菌株目前，该定义在国际上未形成统一标准，并不规范,泛耐药鲍曼不动杆菌（A-PDR）,19
5、98年在台湾首次报道以来，世界各地已有不少报道 我国上海，浙江等地均有报道 该菌治疗主张根据协同药敏结果进行联合药物治疗,预防感染的应对措施,严格控制传染源物体表面医务人员手医疗器械呼吸机、吸痰器、湿化瓶、透析系统、内镜等其他拖把毛巾床单肥皂盒肥皂等,严格消毒措施,使用有效的消毒剂如过氧乙酸等并保证消毒剂的浓度及质量 主张用70乙醇或者洗必泰洗手 对污染及可疑物品采取高温及酸处理等方式 重视对空气的消毒,隔离措施,感染者和非感染者分开安置对已经发生感染的患者应单独安置实行床边隔离，各项治疗和护理操作集中进行患者转出或死亡后，做好终末消毒,保护易感人群,医务人员尽量采取规避措施以保证高危人群的安
6、全，如有效的洗手或使用一次性手套等，查房时使用口罩也很必要 避免易感人群与感染者或病菌携带者之间的接触,ICU 的 患 者大多病情危重，使用抗菌药物治疗不可避免，但抗菌药物使用得当可以使许多感染性疾病得到预防和治疗，使术后感染得到控制;若滥用抗菌药物，就会破坏人体的正常生态平衡，使菌群失调，耐药菌容易大量繁殖在应用抗菌药物时，应加强对患者病原学检测与药敏试验.参照抗菌药物分级管理办法，合理选药、用药,合理使用抗生素,合理使用抗生素,临床在使用抗生素时应在病原学确诊后立即改经验性治疗为靶向治疗，选留针对性的敏感抗生素 根据细菌耐药性的变迁，有计划地将抗菌药物分期、分批交替使用 尽量使用窄谱抗生素
7、,ICU病人呼吸道处理,鼓励卧床患者、胸部手术患者被动咳嗽、变换体位，每2h协助其翻身1次。气管插管患者应将气囊内注人适量的气体，封闭气道预防口腔分泌物吸人后造成下呼吸道感染注意湿化气道，每2h用生理盐水加糜蛋白酶，10h气管内滴人1次,气管切开患者的处理,气管切开患者注意无菌操作及气道湿化，伤口敷料每日定时更换，污染后随时更换，保持干燥吸痰时严格执行无菌操作，吸痰管一用一更换拔出气管套管或气囊放气前要充分吸净口腔和咽部分泌物非一次性物品每日使用完毕彻底浸泡消毒，连接管或口含嘴一用一消毒,加获医务人员手的管理,医务人员手是医院感染最常见的传播途径，由医务人员手传播细菌而造成医院感染约占30%，
8、而在控制医院感染的众多措施中，手部的清洁和消毒是最重要和最简便的措施之一 医务人员在进行操作前后、在同一时间处理不同患者之间、甚至是处理同一患者的不同部位之间均要认真洗手，必要时使用快速手消毒剂。戴手套不能代替洗手，脱手套后同样要求洗手,英国预防医院感染手卫生的规定,加强医院感染的监测,加强 ICU 内空气、物表和工作人员手的监测，定期反馈和公布监侧结果，以引起医务人员的重视 定期测试使用中消毒液的浓度 定期调查抗生素使用情况，并及时反馈调查结果。,消毒剂抑制鲍曼不动杆菌临床分离株活性检测,结论,过氧乙酸及洗必泰效果最好肥皂及中性剂洗手无作用,早期治疗,及时有效地进行细菌药物敏感性检测及明确诊
9、断十分重要尽早使用有效的抗生素将会赢得抗感染治疗的最佳时机增强免疫力尤其重视T细胞的免疫活性促进排痰,未及时或者有效治疗的病死率,有报道：未及时或者有效的治疗病死率可达40,鲍曼较大可能敏感的药物,头孢哌酮+舒巴坦/哌拉西林他唑巴坦亚胺培南或美洛培南四环素或米诺环素（美满霉素）多粘菌素B,E等,泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗,联合治疗头孢哌酮+舒巴坦替加环素四环素或米诺环素（美满霉素）多粘菌素B,E等,碳青霉烯类抗生素的发展,美罗培南,亚胺培南,帕尼培南,位侧链强碱性,强碱基,强碱基,弱碱基,西司他丁,倍他米隆,CONHCH2CH2COOH,增强抗菌活性 降低肾脏中枢毒性 改善对DHP-稳定性,导入1-甲基位侧链弱碱性,影响本病预后的因素,基础病的严重程度引起感染的诱因能否消除治疗时间的早晚抗菌方案是否合理有效肺部感染与菌血症的预后相对较差,国外治疗的新进展,灭活能量代谢疫苗的使用新的抗菌药物的开发,替加环素的作用,使用灭活疫苗的报道,后抗生素时代泛耐药革兰氏阴性菌,泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药肺炎克雷伯菌,MDR与PDR的争论,关于控制感染对于医务人员的建议,美国部队在伊拉克及阿富汗战争中的鲍曼感染情况,世界范围鲍曼不动杆菌的耐美罗培南情况,多耐药鲍曼不动杆菌全球的挑战,耐碳青霉烯素联合用药报道,后抗生素时代,抗菌药时代的终结打不赢的战争,Think you,
