1、分析医院医保总额预付制管理中 PDCA的应用 摘 要：本文立足于当前国内医疗保险改革现状，分析了 PDCA 的显著特征，结合笔者多年相关工作经验，解析了 PDCA 的有效实施及应用，讨论了医院医保总额预付制管理中引入 PDCA 的有效性和医保总额预付制的实施情况，并针对存在问题提出了可行性建议。希望能为探究医院医保总额预付制管理中 PDCA 的应用提供部分理论支撑。 下载 关键词：医院医保总额；预付制管理； PDCA；应用 前言： PDCA 来源于英文单词 Plan、 Do、 Check、 Action 的首字母，它是指按照一定顺序进行科学合理的优质管理。将 PDCA 成功应用于医院医保总额预
2、付制管理中，有利于控制医院医疗费用的过快增长，提升医院的管理效率和质量。 一、当前国内医疗保险改革现状 近年来，我国医疗改革逐渐深入，支付方式改革成为目前控制医院医疗费用支出最为有效的途径。部分医院积极响应支付制度改革，率先采用PDCA 循环法来加强医疗费用控制并取得卓越成 效。 二、 PDCA 特征 二十世纪五十年代，美国著名管理学家戴明首次提出了 PDCA循环方法，他认为 PDCA 循环方法既是一种具有标准化和程序化特征的工作方法，也是一种有效、系统的质量管理方法。其主要特点有：第一，各级质量管理均包含 PDCA 循环，从而形成了大小环相扣，互相补充与制约的有机整体（如图 1 所示）。第二
3、，各 PDCA 并不是周而复始的原地运转，而是一步一步往上循环，且每一循环均有不同的新目标与内容（如图 1 所示）。第三， A 是PDCA 循环的核心内容。 （图 1） 三、 PDCA 的有效实施及应用 （一）计划（ Plan）的制定 PDCA 实施的主题是医疗费用指标不超标且稍微有结余。相关工作者在制定计划的时候，必须注意以下两个方面：第一，分析最近几年的医保相关数据和之前费用控制、监督、检查中存在的问题。第二，参照预付制改革的基本要求，认真解析医院医保控费同控费总目标之间的差距，从而寻找出当前医保控费中最为薄弱的环节，从而提高计划的科学性、合理性和可行性，为计划的执行提供有利条件。 （二）
4、执行 1、大力宣传医保总额预付制 采用多种渠道向医院 各临床员工宣传医保总额预防制度的优越性。比如：在医院门诊大厅张贴醒目的标语、派发海报、召开科主任会议的等。从而，全面提高相关人员对医保总额预付制的认知，在思想上接受并认可医保总额预付制。 2、搭建医保管理信息平台 搭建医保管理有效信息平台，应当从以下两个方面出发：第一，建立并完善监控系统，对医院医疗费用采取实时监控。第二，把常用且容易被遗忘的医保规定、细则在医院的医生工作站或者是收费系统中进行提示或者设限，有效预防和减少错误。 3、建立并完善医保预付相关管理体系 医保 预付相关管理体系包含以下三个重要方面：第一，建立并完善 “ 医保秘书 ”
5、 工作相关制度。 “ 医保秘书 ” 制度是指医院各科室的医疗干事或者秘书兼管医院医保工作的制度。该制度有利于促进 “ 医院领导 -医保办事处 -科主任 -医保秘书 /干事 ” 医保管理体系的形成。同时，医院还应当定期召开医保秘书相关会议，布置医保管理具体工作与要求。另一方面，还需完善奖惩制度，将评估结果作为科室医保评价的重要内容。第二，适当调整医保考核细则与方案。毫不动摇的坚持 “ 超支不补、奖励节省 ” 的基本原则，对科室现行医保相关考核方案进行调整与完善，适当加大对耗材比例、医疗服务、药品比例等指标的权重。第三，制定药品、医疗器材相关控制方案。组织医院财务部、物流部、医务处、药剂科、门诊部
6、定等相关职能部门定期召开医保主题工作会议，详细制定耗材、药品相关控制措施与方案。同时，还需要加强对一次性医用耗材、药品的结构和分类进行适当调整，促进科学药控机制的形成。 4、费用采取实时监控并重视自查和监督 医院科室的医疗费用相关数据必须进行实时监控，一旦发现异常，应当及时把具体医保指标数据提供给科室，为科室及时调整提供有力条件。同时，还应将门诊、住院数据分别提供给相关 个人和病区。另一方面，还需要重视自查和监督工作，时刻关注医保用药、收费等名明细情况，注意分析和调查医疗费用出现异常的科室，并积极找到问题的根源。 （三）检查和分析 检查和分析是 PDCA的有效实施的重要环节。具体而言，包括以下
7、三方面的内容：第一，分析检查医保总额的完成情况。第二，分析检查药品指标完成情况。第三，分析检查相关细化指标完成状况。第四，分析检查医保卫生联合的投诉情况，并通过不断沟通与调解，有效减少医患之间的控费矛盾。 （四）及时纠正 医院相关工作人员应当针对检 查和分析的结果，采取与之相适应的措施，及时纠正和弥补现存问题，并将其作为下一循环的首要任务。 四、讨论 （一）医院医保总额预付制管理中引入 PDCA 的有效性 不断分析与探索显示，当前医院医保总额预付制管理中引入的 PDCA模式与传统模式相比，增加了 C（检查）和 A（行动）这两个重要步骤。传统管理模式重视科学、合理的计划及实施，但是缺乏对实施结果
8、的检查和分析，也缺乏相应的总结和不断优化。因此，传统的管理模式大多不能达到预期效果。 PDCA 很好的完善和弥补了传统管理模式的上述缺点和不足，其 在医院医保总额预付制管理中的应用能够促进医院更加顺利完成医保各项指标，有利于缓解相关医患矛盾与纠纷，增加医患感情，也有利于控制近年来医疗费用不合理增长情况。另一方面，有效引入 PDCA 循环，可以全面发挥 P（计划）、 D（执行）、 C（检查）、 A（行动）、以及检查和纠正的积极作用，大环扣小环，环环相扣、通过不断的循环，及时发现新的问题与不足，并予以及时优化与改进，通过以点带面有效加强医院的管控工作，有效提升医院各部门之间的协同管理效率和质量。
9、（二）医保总额预付制的实施分析 在目前医保总额预付制 的大背景下，如何科学、合理的制定医保目录至关重要。同期人均住院费费用构成对比分析显示，人均住院费用在全面实施医保总额预付制之后与同期相比呈上涨趋势。其主要原因是人均治疗费、人均手术费、人均耗材、人均麻醉费的上涨。部分之前需要患者自费的高值耗材逐步被纳入医保支付的范畴是目前人均耗材费快速增长的主要原因。 （三）针对存在的问题提出的有效策略 针对目前医院医保总额预付制管理中 PDCA应用存在的问题，提出以下三点可行性建议：第一，医保相关管理部门应参照我国卫生经济学评价工具，在充分考虑我国医保基 金具体的承受能力基础上，调整并健全相关管理机制，制
10、定科学合理的医保目录。第二，重视宣传，提高参保人员关于基本医疗保险的认知度，减少他们盲目追求进口药品或者名贵药品的不合理需求。第三，支付方式不同对医疗服务提供方所产生的制约和激励机制也存在一定差异。因此，定点医疗机构必须积极主动响应并适应我国医保支付方式改革，努力实现参保人员、定点医疗机构和医疗保险机构共赢的局面。（作者单位：南京市妇幼保健院） 参考文献： 魏晓静 .新医改背景下上海市医疗保险支付模式研究 D.上海工程技术大学， 2014. 焦云洞 .总额预付制在四所公立中医医院的实施情况研究 D.北京中医药大学， 2014. 晏晨阳，郑兴东，蔡剑飞，刘轶永，张殿勇 .军队医院医保总额预付制管理初探 J.解放军医院管理杂志， 2011， 11： 1065-1066. 陈相坤 .医保预付制对上海三级医院医疗模式的影响分析 D.复旦大学，2011. 黄玲萍，王锦福，于广军，杨中浩，杨丽，厉传琳，王永芝 .医保总额预付制对上海市三级医院医疗收入结构的影响分析 J.中国医院， 2013，09： 10-12.
