1、气流阻塞性疾病的机械通气治疗,岳阳市二人民医院,常见疾病：,哮喘 COPD肿瘤（肺内/肺外）异物阻塞、窒息特点：呼吸道狭窄或阻塞，使气道阻力增加所致的通气障碍。,呼吸机=电子打气筒,正压通气（带电脑的简易呼吸器）主要改善肺通气，本质上“通气机”暂时的支持手段不能替代原发病的治疗不能解决所有的呼吸问题使用不当造成相关危害,病例,男性，中青年，农民工。 突发喘憋2小时。2小时前闻异味气体诱发，自喷万托林3次无效。呼叫救护车送院。 既往有哮喘病史。平时偶有发作。初步判断： 端坐位，淡漠，极度喘憋，大汗，吐字困难。 BP200/110mmHg，HR156bpm，SpO2 80% 双肺满布哮鸣音，呼气明
2、显延长，呼吸音偏低。 考虑：重症哮喘,处理：,按急诊紧急气道处理流程面罩给氧快速诱导经口气道插管机械通气FiO2 100% R 12bpm PEEP 4cmH2O Vt400ml,急诊气道管理,插管前血气：PH7.01 PCO2 82mmHg PO2 73mmHg通气20分钟后：PH7.26 PCO2 56.4mmHg PO2 186mmHg生命体征：BP 95/65mmHg HR 126bpm SpO2 100%调FiO2为70%，NS扩容后：BP 115/60mmHg HR 110bpm SpO2 98%,患者病情符合转运条件,予简易呼吸器转运至RICU路途约10分钟转运途中出现血压下降，
3、并血氧下降BP 70/50mmHg HR 170bpm SpO2 79%,急剧恶化,加强简易呼吸器给氧病情无好转患者出现心脏骤停，予CPR！放弃回家，死亡。 Why?,重症哮喘的病理特点,支气管平滑肌痉挛支气管粘膜肿胀气道粘膜分泌物增多 共同导致了：气道狭窄！,病理生理学改变,肺过度通气V/Q失调气道高反应性,气管插管指征,呼吸减慢或停止进行性衰竭意识变差静寂肺纯氧面罩下SpO290%或PH7.2PaCO2每小时上升5mmHgNIPPV无效或配合不佳,宜早不宜迟犹豫不决时，正确的抉择是“插”根据血气分析判断上机常常是滞后的,途径,经口大口径气管导管 7.5 8.0 8.5按困难气道处理,插管前
4、预处理,镇静：丙泊酚，咪达唑仑镇痛：芬太尼，吗啡肌松：氯化琥珀酰胆碱，罗库溴铵扩容，预氧合,通气模式,VCPS 轻患者，很少使用PC A/C SIMV？,参数设置原则,减少肺过度通气保护性肺通气避免气道高压（平台压）,参数设置策略,低潮气量（低分钟通气量）低呼吸频率零或低PEEP（0-5mmH2O）高吸气流速缩短吸气时间延长呼气时间（I：E=1：3-5）容许一定量的高碳酸血证,初始设定,其他综合治疗,激素：吸入/口服/静脉茶碱2激动剂胆碱能阻断剂白三烯拮抗剂镇静/肌松/抗感染/补液/祛痰等,COPD和哮喘的相同点,气道慢性炎症气道高反应性气道重塑 都导致了“气流阻塞”的共同后果,病理生理学区别
5、,两者总结,相同点：阻塞性肺过度通气不同点,机械通气差别,最佳PEEP选择方法,经验值：6-10mmH2O测量PEEPi：取80%VC模式下逐步提高PEEP，观察Pplat变化，开始出现明显升高前的PEEP即为最佳最合理办法：PC模式下逐步提高PEEP，观察Vt变化，开始出现Vt减少前的PEEP即为最佳,哮喘慢阻肺重叠综合症（ACOS）,占气道阻塞性疾病的20%各项特征居两者之间缺乏循证医学证据机械通气参数设置应根据具体病理生理学偏向来灵活掌握,为什么突然出现致死性的低血压？,气胸？诱发心梗？镇静/低血容量？胸腔高负压的突然消失？,肺过度通气产生PEEPi（最常见！）,处理：1.快速补液2.脱离呼吸机30-60s，血压会立即上升，严密监测SpO23.当低血压对断开呼吸机无反应时应考虑张力性气胸的存在4.监测：胸廓/肺部查体，Pplat动态监测,
