1、体 格检查,2018/7/10,1,注意事项,1、态度（仪表、态度、手法）；2、环境（保暖、隐私性等）3、位置（一般站在患者右侧，必要时要第三者在场）；4、循序（按一定顺序，危重病人应重点检查后立即抢救）；5、全面（力求全面、系统、重点、规范、正确）；6、配合7、复查（住院或复诊者应根据病情变化及时进行复查补充）。,2018/7/10,2,基本方法,视诊：光线要充足；部位要暴露；触诊：体位要合适；手法要轻柔；定位要准确。 浅部触诊法（1cm）适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉、表浅神经、阴囊和精索等。深部触诊法（2cm以上，有时可达4cm ）用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等
2、病变。,2018/7/10,3,注意事项,病人体位一般为仰卧屈膝，两腿略分开，必要时可采用半坐位、立位和侧卧位，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。检查时应遵循由远离病变部位开始，下腹部检查时病人应先排尿，以免将充盈膀胱误诊为包块。,2018/7/10,4,叩诊,直接叩诊法 ：用并拢的中间三指的掌面直接轻轻拍击被检查部位体表，借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断该部深层组织或器官的病变，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。,2018/7/10,5,间接叩诊法 ： 临床最常用的叩诊方法。其手法是：以左手中指第二指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微抬起勿与体表接触；右手
3、各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。对每一叩诊部位应连续叩击23下，用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化。,2018/7/10,6,清音：是正常肺部的叩诊音。（提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。）鼓音：正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部。病理情况下常见于肺内巨大空洞，气胸和气腹等。浊音：当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏被肺段边缘覆盖的部位。实音：为音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的叩诊音。（见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等。）过清音：介于鼓
4、音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强。正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多，弹性减弱的疾患，如肺气肿,2018/7/10,7,2018/7/10,8,嗅法,呼出气有浓烈的酒味见于：大量饮酒后或醉酒者；带刺激性蒜味常见于：有机机磷中毒；呼出气体烂苹果味为：糖尿病酮症酸中毒患者的特征；氨味见于：尿毒症患者肝腥臭味则见于：肝性昏迷等。酸性汗液见于：风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药的患者。恶臭痰见于：厌氧菌感染的支气管扩张、肺脓肿。,2018/7/10,9,体温（T）,体温测量方法： 1、口测法：5分钟，正常值36.3 2、肛测法：5分钟，正常值36
5、.5-37.7 3、腋测法：5分钟，正常值36-37发热的分度 低热37.338 中度发热38.139 高热39.141 超高热41以上,2018/7/10,10,体温异常及其临床意义,体温升高 -见于感染、创伤、肿瘤、免疫反应、代谢障碍等；体温降低-见于休克、严重营养不良、甲减、低温环境下暴露过久等。,2018/7/10,11,脉搏（P）,1.被检者取坐位或卧位；2.检查者位于被检者右侧，暴露被检者的右腕关节；3.检查者右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在被检者右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数；正常值：60100次/分,2018/7/10,12,异常脉搏临床意义,1、水冲脉
6、-见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血等。2、交替脉：是指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。 -为左心衰的重要体征，见于高心、急性心梗、主动脉关闭不全等。3、奇脉：指吸气时脉搏明显减弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象。 -见于心脏填塞、缩窄性心包炎等。4、脉搏短绌-见于房颤、早搏等。,2018/7/10,13,呼吸 （R）,1.被检者取卧位；2.检查者位于被检者右侧，充分暴露被检查者前胸部；3.蹲下从侧面平视，嘱被检查者平静呼吸，计算胸廓起伏频率，观察呼吸的频率和节律，计数30-60秒时间；正常值： 16-20 次/分,2018/7/10,14,呼吸异常及其临床意义,
7、1、呼吸频率变化 呼吸过速： 24次/分-发热等 呼吸过缓：12次/分-镇静剂过量、颅内压增高等2、呼吸深度变化 呼吸浅快-胸膜炎、气胸、胸腔积液 呼吸深快-激烈活动等 呼吸深长-酸中毒,2018/7/10,15,血压（BP）,1、被检者取坐位或卧位（被检者手臂应放在与右心房同一水平）；2、让被检者在安静环境下休息5 10分钟；打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐；使被检者右上肢裸露，伸直并外展约45；检查方法：将橡皮袖带展平，袖带中部对着肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘窝23cm, 袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜；在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉
8、上，不宜将体件塞在袖带下；右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20 30mmHg，然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降；两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压；水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压；同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值；解下袖带，整理好后放入血压计内；向右侧倾斜血压计约45 ，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。4、复位，报告该被检者的血压值；正常成人的收缩压140mmHg，舒张压90 mmHg，脉压差为30-40 mmHg。,2018/7/10,16,高血压病诊断标准,2018/7/10,17,意识状态,意识-大脑
9、功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识状态的检查方法： 问诊：通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力（时间、人物、地点的分析力等） 痛觉试验：各种反射测定：,2018/7/10,18,意识障碍,嗜睡-患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。意识模糊-患者的时间、空间及人物定向明显障碍，常答非所问。昏睡-患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。,2018/7/10,19,昏迷（轻度、中度、深度）,浅昏迷-随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，
10、体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷-随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰等。极度昏迷-又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。,2018/7/10,20,急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。
11、见于各种原因所致的贫血。肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。,2018/7/10,21,肾病面容：面色苍白，双睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。粘液性水肿面容：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏、舌色淡，肥大。见于甲状腺功能减退症。二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。,2018/7/10,22,肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧突起，唇舌肥厚，
12、耳鼻增大。见于肢端肥大症。伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状。苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者。面具面容：面部呆板，无表情。见于震颤麻痹、脑炎等。,2018/7/10,23,体位,自主体位：身体活动自如。不受限制。见于正常人。被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭和意识丧失者。强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。,2018/7/10,24,强迫体位,强迫仰卧位：见于急性腹膜炎病人。强迫俯卧位：见于脊柱疾病。强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸水。强迫坐位：称端
13、坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气，并减少回心血量和减轻心脏负担，见于心、肺功能不全者。,2018/7/10,25,步态,蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病、进行性营养不良或先天性双侧髋关节脱位。醉酒步态-见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态-见于脊髓病、小脑疾病患者。慌张步态-见于震颤麻痹患者。跨阈步态：患者表现足和足趾不能背屈，足下垂, 走路高举足，足尖先落地，呈跨阈步态。小腿前外侧和足背部感觉障碍-见于腓总神经麻痹患者。剪刀步态-见于脑性瘫痪及截瘫患者。间歇性跛行-见于高血压及动脉硬化患者。,2018/7/1
14、0,26,皮肤黏膜,颜色 苍白：见于寒冷、贫血、休克、脉管炎等。 发红：见于发热、阿托品中毒、一氧化碳中毒等。 发绀：皮肤呈青紫色。见于缺氧、还原血红蛋白增多等。 黄疸：皮肤呈黄色，多见于黄疸。 色素沉着：如艾迪森氏病、肝硬化、肝癌晚期等。 色素脱失：白癜、白斑、白化症,2018/7/10,27,湿度,出汗增多：甲亢、风湿病、结核、佝偻病等 盗汗：结核病 冷汗：休克、虚脱 皮肤干燥：脱水、尿毒症、维生素A缺乏等,2018/7/10,28,常见皮疹,1.斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮面，见于斑疹伤寒、丹毒等。 2、玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径2到 3mm。压之皮疹消退（血管扩张所致）。多见于胸
15、部，为伤寒的特征性皮疹。 3、丘疹：局部颜色改变，病灶凸出皮面，见于麻疹、药疹、湿疹。 4、斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称之见于风疹、药物疹、猩红热。 5、荨麻疹：稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，见于各种过敏反应，为速发性皮肤变态反应。,2018/7/10,29,皮下出血,常见于造血系统疾病，重症感染， 血损伤性疾病，毒物或药物中毒。,2018/7/10,30,蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣皮肤小动脉末梢分支性扩张形成。常见于面颈、胸、 肩背、手背。肝掌手掌大、小鱼际处发红，压之褪色临床意义：常见于急、慢性肝炎，肝硬化（雌激素灭活）,2018/7/10,31,眼（眼球运动、对光反射）,眼球运动
16、检查检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前3040cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。,2018/7/10,32,浅表淋巴结检查顺序：耳前耳后乳突区枕前下区颈后三角颈前三角锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝检查手法：手指指腹紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。3、发现淋巴结肿大时应注意：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有为红肿、瘢痕、瘘管。,2018/7/10,33,对光反射（间接、直接）直接对光反射-将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。间接对光反射-指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，
17、瞳孔扩大。（应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。）双侧瞳孔缩小-有机磷农药中毒、吗啡双侧瞳孔散大-见于外伤、阿托品中毒、濒死双侧瞳孔不等大-脑疝、脑肿瘤,2018/7/10,34,1.胸部（廓）扩张度：检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。(2.语音震颤 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的
18、对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。 自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱,2018/7/10,35,减弱或消失：1.肺泡内含气量过多（肺气肿）2，支气管阻塞（阻塞性肺不张）3.大量胸腔积液或气胸4，胸膜高度增厚粘连；增强：1.大叶性肺炎实变期、肺阻塞-肺泡内有炎症侵润，肺组织实变使语颤传导良好2.空洞型肺结核、肺脓肿-接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症侵润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强,2018/7/10,36,胸（肺）部叩诊间接叩诊 以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于
19、叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。 顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化,2018/7/10,37,(2)直接叩诊检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。,2018/7/10,38,心脏视诊 1.被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。2.开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及
20、异常搏动。3.然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。心脏触诊（1）检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊 然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊 触诊时手掌按压力度适当 (2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置（心尖搏动一般位于第5 肋间左锁骨中线内0 . 5 1 .0cm ） (3)触诊震颤、心包摩擦感； 震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（1分）。 心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。,2018/7/10,39,心脏间接叩诊(1)叩诊手法 以左手中指为叩诊板指，平置
21、于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。 (2)心脏叩诊顺序； 先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。,2018/7/10,40,正常人心相对浊音界右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）2-3 2-32-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）,2018/7/10,41,心脏听诊(1)听诊顺序； 从二尖瓣区
22、肺动脉区主动脉区 主动脉第二听诊区三尖瓣区 逆时针方向或称倒8字。(2)心脏听诊主要内容；心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。二尖瓣区(又称心尖区) -于左锁骨中线内侧第5肋间处肺动脉瓣区-胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区-胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区-在胸骨左缘第3-4肋间三尖瓣区-在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间,2018/7/10,42,2018/7/10,43,腹部视诊腹部的体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐）及分区（4区法、9区法）,2018/7/10,44,视诊方法被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌
23、，检查者在其右侧检查者视线与被检查者腹平面同水平。再提高视线自上而下视诊全腹 视诊主要内容 腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉 呼吸运动、胃肠型和蠕动波,2018/7/10,45,腹部触诊浅部触诊手法检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动,2018/7/10,46,2018/7/10,47,腹部异常包块触诊 触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度
24、 液波震颤患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上（1分）压痛及反跳痛检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重（2分）,2018/7/10,48,肝脾触诊肝脏触诊单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指
25、不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。,2018/7/10,49,(脾脏触诊检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第710肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（1分）。,2018/7/10,50,脾肿大轻度-深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；中度-超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；重度-超过脐水平线或前正
26、中线则为高度肿大，即巨脾。,2018/7/10,51,腹部叩诊（间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用简接叩诊） 移动性浊音叩诊方法 让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。膀胱叩诊方法叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。,2018/7/10,52,腹部听诊 （1）顺序正确：左至右，下至上 能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊
27、(2)肠鸣音正常、亢进、消失正常肠鸣音：每分钟4-5次 肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部,2018/7/10,53,脑膜剌激征(1)颈强直-被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。(2)Kernig征-被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸
28、达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。3) Brudzinski-被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。,2018/7/10,54,锥体束病理反射Babinsk征-用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。Oppenheim征-检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinsk征。Gordon征-检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现同Babinsk征。Chaddoc征-用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征,2018/7/10,55,
