1、全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿童病毒性呼吸道感染 培训项目,首都儿科研究所陈慧中，黄荣妍,概 述,急性呼吸道感染（ARTIs）是小儿最常见的疾病，居门诊就诊数、住院数和病死数的首位急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 ，病原学因感染部位不同-有同有异 急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部位的炎症,社区获得性肺炎病原,病毒病原 在婴幼儿CAP初始阶段十分重要，单纯病毒感染约占小儿CAP的1435%，常见病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼肠病毒细菌病原
2、在发展中国家仍为小儿CAP重要病原，但培养阳性率仅515%肺炎支原体 重要性在增加，但季节、流行年份的影响很大，占病原1030%以上；衣原体 沙眼衣原体以6个月内，尤其3个月内婴儿多见，肺炎衣原体5岁以上多见，约占病原015%混合感染 占840%，年龄越小混合感染的机率越高,中华儿科杂志 2007；45（2）84,Pathogen 5 yearsStreptococcus pneumoniae + + +Viruses + + +Enteric bacilli + + + Group B streptococci + - - Chlamydia trachomatis + + Staphylo
3、coccus aureus + + +Haemophilus influenzae + + +Group A streptococci - + + Mycoplasma pneumoniae + +Chlamydia pneumoniae - + + +, very frequent; +, moderately frequent, +, rare, , very rare; -, absent,CAP 病 原 学,美国多病原学研究,1999年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月-17岁，病原检出率79%： 细菌 60% 病毒 45% 肺炎支原体 14% 肺炎衣原体 9
4、% 混合感染 23% Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707.,苏州地区儿童肺炎病原,2002.9-2003.5 1230例肺炎住院患儿病原检测结果 细菌 460例（37.4%） 病毒 233例（18.9%） 细菌+病毒 75例（6.1%） 肺炎支原体 126例（254%） 肺炎支原体+细菌/病毒 85例（917.1%）,流感病毒与流行性感冒,流感病毒的结构,正粘病毒科，含8个核酸的单链 RNA 病毒外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三种 血凝素（HA） 病毒蛋白 神经氨酸酶（NA） 基质蛋白（M2）,流感病毒的分型,根据核蛋白和
5、基质蛋白的抗原性的差异将病毒分为A、B、C三型,A型 容易引起大规模流行 有H和N变异，H有15个亚型，N有9个亚型 B型 可以引起局部地区流行 症状较A型轻，不再分亚型 C型 只引起散发病例 不再分亚型,小儿流感的特点,520岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达50%左右，比成人高1.53倍临床表现常因年龄不同而有差异： 全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等 呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他症状及咽痛、咳嗽,年长儿流感 症状与成人相似，起病急骤，全身症状明显，随后出现呼吸道卡他症状婴幼儿流感 症状不典型，患儿突发高热伴全身中毒症状
6、，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现为喉支气管炎新生儿流感 少见，一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高小儿流感容易引起多种并发症 中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或 Reye综合征等,小儿流感的特点,流行性感冒临床诊断和治疗指南,流感的诊断和治疗图,一个单位、地区出现大量呼吸道感染患者,流行病学,临床表现,实验室检查,1.急性起病2.全身中毒症状明显3.伴有轻微呼吸道症状,血常规1.白细胞总数不高或减少2.淋巴细胞相对增加,或,医院门、急诊上呼吸道感染患者明显增加,疾病初期及恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度升高4倍或以上,疑似诊断流感,1.
7、分泌物中找到病毒颗粒 2. 呼吸道上皮细胞流感病 病抗原阳性,回顾性确诊流感,1.早期抗病毒治疗2.对症治疗3.休息,早期确诊流感,排除其他疾病,流感的治疗,M2通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺（Amantadine)、金刚乙胺(Rimantadine )对A型流感预防效果8590%，作为流感流行期间高危人群的预防用药。轻症流感起病48小时内用药可降低发热程度，缩短病程；对B型流感病毒无效国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33%付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应 （头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）,流感的治疗,呼吸道合胞病毒与毛细支气管炎,概况,毛细支气管炎(Bronch
8、iolitis)是婴幼儿时期常见的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一种特殊类型见于2岁以下婴幼儿，80%以上病例在1岁以内，26 月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素首次患病后可有再发，1/3患儿日后发展为支气管哮喘,病 因,病毒是主要病原，约占90%，RSV是毛细最常见的病原体（占5970%），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼肠病毒支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎细菌不是主要的原发致病原两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在,呼吸道合胞病毒（RSV）,RSV属RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属因接种于细胞培养后产
9、生细胞融合病变而被命名为呼吸道合胞病毒RSV有A、B两个抗原型，各有6个和3个亚型，抗原变异主要存在于G蛋白上,RSV为非节段性的单链负股RNA病毒，15222个核酸，10个蛋白质 G蛋白病毒的吸附 表面蛋白 F蛋白病毒的穿入和胞膜融合 SH蛋白增强膜融合作用 非糖基化膜蛋白 M、M2 蛋白 P、L、N NS1、NS2,结构蛋白,非结构蛋白,呼吸道合胞病毒（RSV）,流行病学,RSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播RSV感染呈常年散发和间歇流行 在我国北方多发生于冬季和初春 南方则发生于春夏和夏秋,临床表现,多见于2岁以内，尤其是6个月以下的婴儿急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点在上呼吸道
10、感染23d后出现持续性干咳、阵发性喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇动，吸气三凹征、紫绀明显体温高低不一，多在38以下或不发热，高热少两肺听诊广泛哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗音或捻发音,呼吸道合胞病毒肺炎,不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象散在点片状或条索状实质性浸润影（小片肺萎陷所致）,实验室检查,周围血白细胞总数及分类多属正常病原诊断：早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速检测、血清特异性IgM测定可早期明确病原鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍或4倍以上升高可明确病原,治 疗,治疗原则疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35 d，全病程约714 d
11、治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保持气道通畅和湿化对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠正酸中毒和心力衰竭,病因治疗,抗RSV的单克隆抗体Palivizumab，对毛细支气管炎的预防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限抗病毒药物：三氮唑核苷雾化吸入干扰素(IFN-)每次100万U肌注，连续36次静脉用免疫球蛋白每次200400mg/kg 静脉滴注,抗生素的应用,毛细支气管炎主要病因为病毒感染，抗生素不能缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用使用指征：病情严重者、病程7d者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、衣原体感染的患儿使用抗生素疗程：根据
12、感染的病原体不同而异，一般510d,预 后,一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35d，全病程约714d，病死率约为1%患儿易于病后数年间反复发生喘鸣， 病后的2年内75%发生喘鸣 5岁时42%，810岁为22% 长期随访1/3左右患儿日后发展为支气管哮喘,人类偏肺病毒,Human metapneumovirus hMPV,概 述,2001年荷兰学者Van den Hoogen首先在婴儿急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV，此后世界许多国家和地区被检测出，只引起人类感染 血清学研究提示hMPV感染人类至少有50年历史，感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道感染2003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼
13、吸道感染患儿标本中发现了hMPV基因，此后上海、重庆等地也有报道,人偏肺病毒,hMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人类副黏病毒科的成员如RSV同源性很低，但与禽类的肺病毒有较高的同源性（52-87%）属于单股负链RNA病毒基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行，血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有两个亚型,人群中的感染状况,可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（2岁以下占89.7）、免疫抑制人群及老年人vandenHoogen等发现5岁以下荷兰儿童hMPV感染100%；以色列Wolf等对40例2岁以下健康儿童hMPV感染率调查，7月龄儿 13%、13月龄儿 23%、24月龄儿 55%，
14、2岁以内婴幼儿8%抗体阴性朱汝南等北京地区冬春季6岁以下呼吸道感染儿童鼻咽洗液常见病毒阴性者中hMPV阳性率达30%,hMPV感染的临床表现,hMPV感染全年发病，流行季节冬春，主要为冬季（高峰季节11月次年2月）潜伏期46d，儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染症状，很少亚临床感染hMPV与hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不适、流感样症状、喉气管支气管炎、重型毛细支气管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染hMPV感染的住院患儿最常见的诊断 肺炎 2759% 、毛细支气管炎827%、 哮喘急性发作 318%,hMPV感染后临床症状类似RSV 开始“流感样”症状，咳嗽、流
15、涕、发热等 重者发展为肺炎、毛细，出现气促、喘鸣、吸气性凹陷、喂养困难、过度通气、心动过速、低氧血症等X线检查：肺野局部浸润阴影、气管周围炎或肺门增重,hMPV感染的临床表现,hMPV毛细支气管炎,首儿所陈慧中等， 2002年11月2003年2月对126例毛细经呼吸道常见病原检测阴性的54份鼻咽洗液标本进行hMPV基因检测hMPV阳性率 占 21/54份（ 39% )， 21/126例（16.7%）其中16月龄儿13/21例（62%）发热(83%)、咳嗽(75%)、咽充血(100%)，全部病例均有阵发性喘憋和闻及细湿啰音，喘憋经Lowell临床评分5例为重症患儿外周血WBC10.0109/L（
16、81%），胸部X线为两肺野点片状影和(或)肺气肿影， 92%的患儿肺部片影在入院后58d吸收hMPV毛细临床特征表现出与hRSV-A亚型无区别，较B亚型病程略长,Chin J Pediatr 2004;42(5) 353,北京人偏肺病毒感染,首儿所朱汝南等2002.11-2003.3年对247份常见呼吸道病毒检测阴性的急性呼吸道感染鼻咽洗液进行了hMPV基因检测：58/247份检测出hMPV，阳性率23.5，占同期标本数的13.1%。提示：hMPV是北京地区儿童急性呼吸道感染的重要病原北京地区的hMPV有两个不同的基因型,Chin J Pediatr 2003;41(6) 441,上海人偏肺病
17、毒感染,上海儿童医院曾玫等2004.8-2005.1对259例常见呼吸道病毒检测阴性的社区获得性下呼吸道感染鼻咽吸取物进行了hMPV基因检测59/259例 hMPV阳性（22.8）59/259例 hMPV感染患儿中男37例，女22例，年龄40天-11岁7月，3岁以下占69.5病种分布：肺炎47例，支气管炎9例，毛细2例，喉-支气管炎1例,Chin J Microbiol Immunol 2006; 26 (6)544,腺病毒肺炎,腺病毒,腺病毒(ADV)是DNA病毒在自然界分布广泛，有100多型别，49个型别与人类呼吸道感染有关引起肺炎的主要有3、7、11、14、21型,腺病毒肺炎临床表现,A
18、DV常引起支气管和肺泡间质炎，气管、支气管上皮广泛坏死，肺实质严重的炎性病变，病灶常相互融合成大病灶病毒通过飞沫传播，潜伏期38天好发年龄：多见于6月2岁小儿急性起病，稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，剧烈咳嗽，出现喘憋、呼吸困难、发绀。体征出现晚，发热45天后肺部出现罗音,发热：起病12日发生高热（39以上），34日后呈稽留热，部分体温超过40；轻症711日退热；重症者多持续1015日咳嗽：自发病起即有咳嗽，开始轻咳，尔后出现频繁、剧烈咳嗽、喘憋呼吸困难与发绀：多发生于36日，逐渐加重，重症病例出现鼻扇、三凹征、喘憋及口唇发绀胸部体征：发病34日病变区闻及湿性罗音，日渐增多，常有肺气肿征象。重症
19、病例可有胸膜反应或胸腔积液,腺病毒肺炎临床表现,神经系统症状：较明显，发病34日以后出现萎靡、嗜睡等中毒症状。严重病例晚期出现颈部强直、惊厥，甚至昏迷循环系统症状：面色苍白，重者面色发灰，心率增快，可发生心力衰竭消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀，肝脏逐渐肿大,腺病毒肺炎临床表现,腺病毒肺炎X线胸部检查,早期肺纹理增厚模糊35天后期出现大小不等的片状或融合性病灶，双肺下野及右上叶多见；发病611天病灶密度随病情发展增高，病变增多、分布较广，互相融合成大病灶；肺气肿多但病灶吸收慢，多数于病814日后开始吸收，完全吸收需数周至数月1/6病例有胸膜反应或胸腔积液,肠道病毒与呼吸道
20、感染,肠道病毒,肠道病毒属小RNA病毒科，包括柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组122和24型，B组16型埃可病毒(ECHO viruses) 17、9、1127、2933型20世纪70年代后新鉴定出的血清型以数字命名为 EV6971型,肠道病毒引起的疾病,国外资料显示，病毒所致的小儿ARI中，EV引起者可占10%15%以上，是仅次于RSV、Adv和IF的常见病原，是引起小儿急性呼气性喘息的重要病原首儿所多年对儿童的病毒病原监测结果显示：除了常见的呼吸道病毒及人类偏肺病毒外，仍有部分患儿的病原不明确，尤以夏秋季为著，研究表明这部分患儿中有很大一部分与EV感染有关,肠道病毒引起的
21、疾病,夏季“流感”,许多血清型EV可引起非特异性发热性疾病,以夏秋季为多，故又称“夏季流感”患儿体温多数为38.540，热程3天左右，部分呈双峰热，伴咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞及食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等症状，婴幼儿可出现高热惊厥，年长儿伴头痛、乏力、肌痛等咽部可见白色斑点状渗出物可伴无菌性脑膜炎,疱疹性咽峡炎,由柯萨奇A及B组病毒引起的急性传染性咽峡炎主要呈散发或流行，传染性强，流行快，潜伏期4天左右，夏秋季多见患儿主要为17岁儿童表现为发热、咽痛，扁桃体、软腭和悬雍垂上散在的直径12mm灰白色疱疹，四周有红晕， 疱疹破溃后形成黄色溃疡， 一般46天后自愈,流行性胸痛或肌痛,主要病原为柯
22、萨奇病毒B组，埃可病毒也可引起散发或暴发流行，潜伏期4d左右临床特点：突然发热和肌痛，疼痛局限于胸部或上腹部，突然而剧烈，刺痛或刀割样痛，阵发性发作，每次持续1530分钟至数小时，疼痛发作时伴呼吸浅促，大汗，面色苍白呈休克样常伴咽痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，有时可听到胸膜摩擦音，胸部X线多无异常发热和疼痛常持续12天，部分患儿可反复发作,毛细支气管炎与肺炎,病原体为柯萨奇病毒和埃可病毒大多数患儿咳嗽较轻，常伴有喘息，埃可病毒19型可引起婴儿持续性呼吸困难、青紫、缺氧等表现，并可致死亡EV在免疫抑制的患者中可引起严重的肺炎，呼吸衰竭或多脏器功能衰竭，甚至死亡胸片呈间质性肺炎或支气管肺炎改变,结 论,病毒是小儿急性呼吸道感染的主要病原，可引起从口咽到肺部表现形式多样的感染抗菌药物对单纯病毒感染无治疗作用，既不能缩短病毒感染病程，也不能减轻病情对儿童呼吸道感染需依据发病季节、患病年龄、当地疾病流行情况、实验室检查结果等了解病源，进行合理治疗,合理使用抗生素 减小抗生素选择性压力 控制耐药细菌,急性呼吸道感染抗生素合理使用指南儿童社区获得性肺炎管理指南,
