1、卒中后情绪、认知和疲乏实践指南(2015更新版),情绪管理,2008加拿大卒中医疗最佳实践建议1,为规范卒中管理，加拿大首次推出“卒中后情绪，认知和疲乏”指南加拿大心脏与卒中基金会(HSFC)卒中指南的演变,2014加拿大卒中最佳实践建议：卒中二级预防指南2,2015加拿大卒中最佳实践建议：卒中后情绪，认知和疲乏实践指南4,2015加拿大卒中最佳实践建议：超急性期卒中护理指南3,2015“卒中后情绪，认知和疲乏实践指南”首次发布：新的研究证据、权威治疗推荐！,指南撰写基于新的文献检索综合跨学科专家建议达成共识,卒中后情绪、认知和疲乏工作组综合跨学科专业人员建议（卒中神经科学家、精神病学家、临床
2、药理学家、神经心理学家、职业理疗师、语音语言病理学家、家庭医生、护士、卒中幸存者和教育专家）达成共识,进行系统文献检索，确定卒中后情绪、,认知和疲乏领域的研究证据,2015版指南关于“卒中后情绪管理”,PSD概述,PSD筛查和评估,PSD治疗,其他情绪异常焦虑和淡漠,PSD持续监测、疾病教育和支持,PSD概述,流行病学,2015指南新观点,PSD是常见的卒中后遗症,所有卒中患者都有很高的PSD风险 （A级证据）,PSD可能在卒中后恢复期的任何时间发生 （A级证据）,PSD是常见的卒中后遗症,卒中后 第一年30%-60%的卒中患者发生PSD133060%,大约有1/3的卒中患者出现过抑郁症状1
3、*1/3,*发生在卒中急性期、亚急性期或长期随访过程中某一事件之后（一项对51个前瞻性和观察性研究的系统回顾）,2015指南关于PSD的新观点,抗抑郁药治疗卒中后抑郁具有RCT证据支持, 随机对照试验显示，抗抑郁药物 预防性 治疗卒中患者，可明显减,轻抑郁相关突发事件、降低死亡率。（A级证据）, 虽然有高质量研究，但是专家工作组 不推荐 所有的卒中幸存患者预防性使用抗抑郁药；因为对于患抑郁风险不高的患者，药物治疗的获益不一定超过风险。（B级证据）, 严密观察卒中患者、特别是患抑郁风险高的患者情绪，发现问题后,应进行 个体化治疗。（C级证据）,PSD筛查与评估,筛查时机,筛查和评估原则,筛查和评
4、估工具,PSD发病率教高，而且，对卒中后抑郁症状的治疗具有充分的循证依据。因此有必要对所有卒中患者均应进行抑郁症状的筛查。（B级证据）,卒中后患者护理地点变动时均应进行筛查（如：从急性住院部调到康复部，和/或回到社区前）,Eskes GA.,et al. Int J Stroke.2015 Jun 29,PSD筛查时机对于具有抑郁高风险的卒中患者，在卒中急性期出院前就应进行筛查在卒中后各个阶段均应进行筛查， 特别是看护人员变动时（如果尚不确定筛查抑郁的最佳时机，应反复筛查）,（C级证据）,患者回到社区后，进行卒中预防的临床评估和定期随访筛查（C级证据）,PSD相关筛查和评估原则使用经过信效度检
5、验的工具对PSD患者进行筛查（B级证据）卒中患者的评估应包括评价抑郁症的风险因素*，特别是抑郁症,病史,（C级证据）,*常见的PSD风险因素包括：卒中病情严重、肢体功能缺损、认知功能障碍、抑郁症病史、言语交流障碍和社会隔离等。其中，肢体功能缺损-日常生活需协助及既往PSD病史是最重要的2个PSD发生危险因素。,PSD筛查和评估工具,推荐一线工具患者健康问卷(Patient HealthQuestionnaire -9,PHQ-9)老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS),额外参考工具贝克抑郁问卷(Beck Depression Inventory，BDI-I
6、I)流行病学研究中心抑郁量表(Center for EpidemiologicalStudies DepressionScale,CES-D),失语症参考工具卒中失语症抑郁问卷(Stroke Aphasic DepressionQuestionnaire-10 ,SADQ-10)失语症抑郁量表(Aphasia Depression RatingScale ,ADRS),医院焦虑和抑郁量表(Hospital Anxiety andDepression Scale ，ADS),PSD治疗,药物治疗,非药物管理,PSD药物治疗（1/6）：抗抑郁药治疗时机1. 卒中患者出现轻度抑郁症状或诊断轻度抑郁症
7、，初始处理为,“等待观察”,（B级证据）,a. 当持续的抑郁症状影响日常功能和目标康复，且病情恶化,时可考虑药物治疗,（B级证据）,2. 经过正式评估被诊断为抑郁症的患者应尝试 抗抑郁药治疗（A级证据）,PSD药物治疗（2/6）：抗抑郁药的选择,五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）更适合PSD患者,（A级证据）,对于抗抑郁药的选择应基于抑郁症状特点 、药物潜在副作用 (尤其对儿童和老年人)、药物相互作用 和 基础疾病情况等因素进行考量,SSRI治疗PSD概述（一）基本信息SSRI,药物-商品名研究剂量范围禁忌症不良反应安全性,舍曲林-左洛复，西酞普兰-喜普妙，艾司西酞普兰-来士普，氟西汀-百优解，
8、氟伏沙明-兰释，帕罗西汀-赛乐特舍曲林50100mg/天，西酞普兰2060mg/天，艾司西酞普兰1020mg/天，氟西汀-1040mg/天(包括可变剂量)对SSRI或MAOI过敏者禁用 一般报告：口干、食欲不振和体重下降、恶心、头晕、性欲减退、便秘或腹泻、失眠或嗜睡、出汗 其他：五羟色胺综合征，镇静，癫痫发作风险增加(0.2%发病率)，出血，低钠血症 脑血管病不良反应：罕见，发生率1/1001/1000,SSRI舍曲林西酞普兰氟伏沙明帕罗西汀氟西汀艾司西酞普兰,安全性及禁忌无特定描述 具有抗胆碱作用 导致急性卒中患者产生谵妄 可增加老年患者认知功能障碍、精神错乱、尿潴留和跌倒风险（抗胆碱能作用
9、和体位性低血压） 颅内出血慎用 与某些心脏药物相互作用，如氯吡格雷（最严重）、尼莫地平和-受体阻滞剂 停药后可增加卒中后抑郁症状超过6个月,SSRI治疗PSD概述（二）安全性相对其他四种药物，舍曲林和西酞普兰无特异的禁忌及安全性问题,SSRI治疗PSD概述（三）证据,SSRI舍曲林西酞普兰氟伏沙明氟西汀帕罗西汀,里程碑式的研究数目22161,SSRI舍曲林,治疗PSD有效的报道轻度 中度 重度抑郁 抑郁 抑郁1,西酞普兰,1,1,1,氟伏沙明氟西汀帕罗西汀,SSRI治疗PSD概述（四）证据有研究显示，舍曲林、氟西汀、艾司西酞普兰可有效预防PSD,21,SSRI治疗PSD概述（五）花费,SSRI
10、,加拿大每日花费/美金（剂量/毫克）,舍曲林氟伏沙明西酞普兰,0.20-0.400.21-0.380.33,（25-100mg）（50-100mg）（定期收益）,帕罗西汀氟西汀,0.45-0.4796 （20-30mg）0.46 （20mg，定期收益）,艾司西酞普兰,1.84,（定期收益）,花费较少,花费较多,（B级证据）,2. 若抗抑郁治疗 “疗效较好”，应持续治疗612个月（C级证据）a.“疗效较好”指患者想法和自我认知（如：无望、无价值感、罪恶感），情绪症状（如悲伤、流泪），植物神经症状（如睡眠、食欲）和日常活动意愿有了积极转变。b. 若初始治疗中，患者规律服药24周，抑郁情绪仍无改善，
11、,应考虑将现服药物加量或换用其它抗抑郁药。,PSD药物治疗（3/6）：抗抑郁药疗效评估1. 由有经验的医生评估治疗效果，包括抑郁病情严重程度的,变化、潜在的副作用和治疗计划的调整,（C级证据）,PSD药物治疗（4/6）：抗抑郁药治疗的持续监测,（C级证据）,专业人员定期监测PSD患者的治疗反应及病情变化，注意是否有抑郁症状的反复。这种监测应该是卒中综合管理的一部分。,患者、家属和照料者的参与和反馈都是持续监测的一部分,（A级证据）,PSD药物治疗（5/6）：抗抑郁药治疗假性延髓性麻痹的情绪障碍一些案例显示，卒中患者出现假性延髓性麻痹的情绪障碍，表现为剧烈的、持续的、烦人的大哭，情绪无法自控，可
12、 试用,抗抑郁药治疗,从副反应的角度来看，SSRI类药物为首选目前尚缺乏针对此种情况的非药物治疗证据,PSD药物治疗(6/6)：,抗抑郁药治疗的维持和停药,1. 抗抑郁药维持治疗的时长应视患者个体情况而定（尤其是有抑郁症病史的患者，或抑郁复发风险较高的患者）,（B级证据）,2. 如果抗抑郁治疗结束决定停药，应在1-2个月的时间里逐渐减量，缓慢减停。,（B级证据）,（C级证据）（A级证据）（B级证据）（C级证据）,1. 以心理治疗作为PSD的单一治疗缺少循证依据2. 心理治疗（认知行为疗法、人际关系疗法）可作为PSD早期的一线治疗方法之一3. 心理治疗可以是抗抑郁药治疗PSD的辅助疗法4. 其他
13、新兴辅助治疗方法*还需进一步研究（经患者同意后由专业人员进行个体化治疗）,PSD非药物管理预防复发应作为PSD的治疗目标 （B级证据）,*包括：肢体锻炼、音乐疗法、正念疗法、针刺疗法、深呼吸法、冥想、可视疗法、重复经颅磁刺激，等,PSD伴焦虑和淡漠症状1. 焦虑常与卒中后抑郁并存,也可出现在卒中后无抑郁症临床表现的患者中,a. 无论是否伴发抑郁，卒中后出现焦虑的病人均应给予心理治疗,b. 心理治疗可作为药物治疗的辅助治疗,（C级证据）,（C级证据）,2. 淡漠常与卒中后抑郁并存也可出现在卒中后无抑郁症临床表现的患者中a. 无论是否伴发抑郁，卒中后出现焦虑的病人均应给予心理治疗（C级证据）,（C
14、级证据）,PSD持续的监测、支持和疾病教育患者、家属、照顾者是PSD监测、教育和支持的重要组成1. 应向患者及其家属、照料者提供疾病教育，告知他们卒中对情绪的潜在影响；应与患者及家属及时沟通，了解卒中对他们,生活的影响及各阶段护理的情况。,2. 应向患者和家属提供心理-社会支持，并将这种支持作为卒,中管理的一部分。,（C级证据）,筛查和评估 使用经过信效度检验的工具对PSD患者进行筛查，一线推荐是,B,的一部分,2015加拿大“卒中后情绪管理”指南建议汇总,PSD发生风险,指南建议PSD发病率高 ，可能在卒中后恢复期的任何时间发生,证据等级A,药物治疗,PHQ-9经过正式评估被诊断为抑郁症的卒中患者应尝试抗抑郁药治疗SSRI更适合PSD患者；选择抗抑郁药应基于抑郁症状、药物潜在副作用 (尤其对儿童和老年人)、药物相互作用和潜在疾病条件,BAA,由有经验的医生评估治疗效果，包括抑郁严重程度、潜在副作用和调整治疗计划若疗效较好应持续治疗612个月，“疗效较好”指患者想法和自我感受（如，无望，无价值感， 罪恶感），情绪症状（如悲伤，流泪），植物神经系统症状 （如睡眠、食欲）和日常活动意愿有了积极转变,CC,持续监测,PSD初始治疗后应持续监测抑郁症状有无复发，并作为卒中管理,谢 谢,
