1、医改背景下医院医保管理新模式的思考 摘要：本文在对现阶段医院医保管理中存在的问题进行认真研究的基础上，分析了医改对医院医保管理新模式提出的要求，并深入的思考了医改背景下医院医保管理新模式，以期能够为医院医保管理新模式的构建提供借鉴。 下载 关键词：医改 医院 医保管理 管理模式 中图分类号： R 197.3； F842.6 文献标识码： A 随着医疗改革的逐渐深入，原本的医院医保管理模式已经难以适应目前的发展状况。为了给予患者更好的帮助和服务，增强医院管理的科学性，就必须根据实际情况，结合医改背景，对医院医保管理模式进行不断地探索，促使原本的医院医保管理模式进一步改革和升级，构建医院医保管理新
2、模式。 1 现阶段医院医保管理中存在的问题 了解和明确现阶段医院医保管理中存在的问题具有一定的必要性，这主要是因为只有根据目前医院医保管理中存在的问题，有针对性地进行医院医保管理新模式的构建，才能够促使医院医保管理新模式更加符合患 者的需求，更加适应医改的需要。下面对医院医保管理中主要存在的四个问题进行具体地分析。 一是缺少责任心强的专业管理人才。近年来，作为医保政策的关键执行人，医院不仅压力在逐年的增加，而且其对于医保管理的难度越来越高。医改对医院的医保管理能力以及专业能力提出了极高的要求，而想要避免遭到淘汰，医院就需要大量的具备责任心的专业管理人才。但是，现阶段大部分进行医保管理的人员都是
3、从其他岗位借调而来，受过专业教育、具备专业能力的仅占极小比例，这直接导致了医院医保管理人员普遍对于医保管理的重要性缺乏认识，对于医保政 策的理解以及专业能力的水平也高低不齐，严重阻碍了医院医保管理工作的顺利开展，限制了医院医保管理模式的升级。 二是医保政策的宣传工作不够到位。部分单位由于没有认识到医保宣传工作的重要意义，极为忽视医保政策宣传工作，不仅印刷和发放的医保政策宣传材料内容过于简单，且其中的医保政策没有得到及时的更新，而且相关宣传人员自身就对医保政策缺乏正确的理解，难以有效、正确地为咨询的参保人员提供医保政策方面的解答和帮助。另外，医保政策存在的一定复杂性也影响了大部分参保人员主动学习
4、、了解医保政策的积极性，他们通常会完全 听从主治医生，缺乏自己的主观判断，而这种时候，如果其主治医生缺乏职业操守，为了取得更多的经济利益，获取相应回扣，就会使用昂贵的药品代替价格较低的药品，从而十分不利于医院的医保管理。 三是乱收费的监督管理不够严格。为了寻求更大的经济利益，部分定点单位采取了收入指标的方法，将收入指标配比到各个科室，如果某一个科室的医疗收入越高，那么该科室以及其医务人员的收入则越高，而这也导致了小病大养和过度医疗等状况的发生。与此同时，通过相关调查可以得知，将自费药品替代医保报销药品、病历医嘱和实际收费之间存在差异、重 复收费、不依据物价标准进行收费的现象也时有发生，而且甚至
5、还存在着设定消费额度，如果消费没有超过一定的额度，则不允许患者出院的状况。这些现象和问题不仅大大地提高了患者就医的经济压力，而且恶化了医、患、保三者之间的关系。 四是医院信息管理水平亟待提升。目前的医院信息管理水平难以完全满足医保工作的需要，医保信息管理的建设也仍不完善。部分医院对于医保信息和数据的收集、处理和分析存在着混乱的状况，不仅根本无法为医院医保管理工作提供准确的数据方面的支持，而且一定程度上导致医院决策科学性的降低。 2 医改对医院医保管理新模式的要求 在医改的背景下，医保的逐渐推广和完善不仅使得医院之间的竞争更加的激烈，而且增加了监管和控费的难度。而为了更好地克服这些困难，解决现阶
6、段医院医保管理中存在的问题，根据实际情况，总结出了以下八个医改对于医院医保管理模式提出的要求，在构建医院医保管理新模式的过程中，必须要紧紧围绕着这八个要求对医保管理模式进行革新。第一，公平性要求。在完善医院医保管理模式的过程中，必须要在充分地认识到这项工作不能立刻完美完成的同时，统筹兼顾制度、人群以及地域的特点，在确保每一个公民都拥有医 保的基础上，对公平性进行保证和提高。第二，系统性要求。在确保医保覆盖范围的同时，做好制度上的连接，提高资源利用率，增强医疗保障的整体性。第三，流动性要求。必须顺应城镇化发展的需要，结合人员流域的特点，加强退休人员的安置，为异地就医提供便利，解决人员流动性带来的
7、问题。第四，便捷性要求。提高信息化程度，为公民参保以及医疗费用的结算提供便利。第五，安全性要求。强化对于基金的预算管理，提高反欺诈工作的重视程度，确保基金的稳定和安全。第六，规范性要求。构建科学的谈判制度以及纠纷处理制度，使用规范、详细的协议来加强管理 ，提高业务操作的统一性和正规性。第七，导向性要求。通过科学的方法和策略来促使公民更加倾向于基层就医，并通过提高支付方式的多样性来强化医疗机构的约束力，增强医疗机构改革的动力。第八，延展性要求。满足多层次医疗保障体系构建的需要，建立新型的符合我 ?特色的医疗保险体系。 3 对于医院医保管理新模式的思索 3.1 转变思想观念，加强组织建设 为了医院
8、医保管理新模式更好地建立，就必须顺应发展的趋势，转变思想观念，加强组织建设。一方面，必须以先进的思想观念为指导，促使所有医务人员以及相关管 理人员都转变传统的思想观念，帮助其理解并积极主动地承担自身对于医保管理模式改进和完善的责任和义务，并在增强其责任感、使命感，树立服务意识的同时，促使其能够自我学习、自我改进和自我约束，从而提高自身和整个队伍的专业素质和专业能力。另一方面，由于医保工作具备政策性强以及操作性强的特点，因此必须要在发挥领导的引领带头和管理作用的同时，强化各职能部门和各临床科室之间的沟通和交流，构建 “ 三位一体 ” 的科学管理体系，通过加强每一个环节、部门的管理，保证相关管理制
9、度和管理模式发挥其应有的作用，只有这样才能够真正地确保医保工 作的质量和效率，提升医保患者对于医院的信任程度和满意度，从而促使医院在医改背景下更好地发展。 3.2 强化医保政策的宣传培训工作 强化医保政策的宣传培训工作，首先就要根据实际情况设计专门的学习计划和学习方案，开展如早会、周会等多样的培训，要求全体职工分批次地进行专业的培训，并将所有涉及的政策和知识汇总成册，确保每一名职工都对医保政策有一个正确的、全面的理解，强化其保险意识，树立费用理念。其次，将患者作为中心，提高服务精神。只有充分地认识到医保政策以及医保管理模式的重要性，并能够专业、熟练地对医 保相关问题进行处理，才能够尽可能地避免
10、由于医保政策理解不正确而导致的拒付，从而避免医院产生不必要的损失，保证医保工作的顺利开展。最后，除了积极地使用如宣传栏宣传法、专人解答法以及发放传单法来对患者进行医保政策的宣传，加强患者对医保政策的了解之外，还要通过一站式管理来简化患者就医的环节，节省患者的时间，并重点提高医生和患者之间沟通和交流的有效性，避免医患之间产生矛盾。 3.3 完善规章制度，实施目标管理 医改背景下医院医保管理新模式的创建过程中，除了要组建专业的、专门的管理小组，确保医保政策 实施过程中存在的不足和问题能够及时地发现，并有针对性地进行管理模式的调整之外，还必须构建完善的医院医保管理规章制度，明确医院医保工作的流程和标
11、准，确保医保政策能够真正地落实到位，提高医保资金的利用效率。另外，还可以实施分科指标管理，提高内部管理制度的合理性，建立科学的考核考评制度和奖惩制度，对于考核考评成绩优秀的科室予以相应的奖励，从而激发其工作和参与医保管理的积极性，促使其自觉的规范自身的行为。与此同时，还需要重点进行岗位目标责任制管理，强化医疗行为的规范性，完善医保费用公示制度，在保证问题反馈渠道畅通的 同时，提高 ?题反馈的及时性和真实性，保证反馈的问题能够真正地得到处理，提高收费的透明度，严格地进行监督管理，增强审核的力度，杜绝多收以及漏收费用现象的发生。 3.4 构建新型医院信息化管理系统 医院信息管理水平不仅直接影响着医
12、院医保管理工作的开展，而且信息化程度过低，还会阻碍患者顺利就医。随着医保管理工作的逐渐开展，对于医院信息系统的要求越来越高，因此必须要具体情况具体分析，不断地对其进行改进和完善，促进全方位查询的真正实现，并在保证信息和数据收集速度的同时，增强信息和数据收集的准确性， 从而为管理者提供信息和数据方面的帮助，提高决策的科学性和合理性。此外，还必须增强医护人员信息化操作能力，构建月评、季评、年评以及患者满意度调查，积极地听取患者的意见和建议，并根据考评和患者的意见及时地进行调整和改进，提升医疗服务水平，提高医疗服务的人性化程度，缩减医生和患者之间的距离，缓解紧张的医患关系。而建立医疗成本核算体系是促
13、使医院医保管理模式进一步完善的重点。只有建立完善的医疗成本核算体系，加强医保高额医疗费比例的监督和管理力度，提高高值耗材的重视程度，才能够避免卫生资源的浪费，提高卫生资源的利用效率 。 4 结束语 在医改背景下，面对着新的机遇和挑战，必须要重视医院医保管理模式的改进，建立医院医保管理新模式，积极地转变思想观念，加强组织建设，强化医保政策的宣传培训工作，完善规章制度，实施目标管理，构建新型医院信息化管理系统，从而全面地增强医院医保管理水平，确保医保政策的落实。 参考文献： 张 ?r.探索有效的医院医保管理模式 J.房地产导刊， 2015（ 5）： 482. 蔡永秀 .创新医院医保管理 提升医疗服务绩效 J.中国乡镇企业会计，2016（ 2）： 236- 237. 盛乐 .医改背景下医院医保管理新模式的探讨 J.健康前沿， 2016， 23（ 2）： 105.
