1、重症肌无力与麻醉,范伟卫,重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体 (acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病。与胸腺疾病有关。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。发病率为820/10万，患病率为50/10万，女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病，儿童15岁居多。胸腺切除术是治疗成人重症肌无力的有效方法之一。,临床表现：,女性多于男性，1.5:1,20-40岁多见，主要表现为骨骼肌的无力和易疲劳性。症状常波动起伏，呈现“朝轻暮重”、重复活动后加重、休息后减轻的临床特征。以眼
2、外肌为首发症状者最常见，其次为延髓肌和肌带肌。眼外肌受累表现为眼睑下垂、复视、斜视。咀嚼肌和咽喉肌受累出现咀嚼、进食和吞咽困难，饮水呛咳，发音不清,临床表现：,面肌受累则表情缺乏，闭目无力四肢肌受累时肢体近端无力，表现为易跌，上楼困难等如侵犯呼吸机则早期表现为用力活动后气短，严重时静坐、静卧时气短、紫绀甚至出现呼吸麻痹。偶有影响心肌，可引起突然死亡。,麻醉前评估术前药物治疗,麻醉前评估,麻醉重点：维护残存的肌力，避免诱发或加重肌无力及抑制呼吸功能的因素，防止发生肌无力危象和呼吸衰竭。术前应注意以下方面： 1、是否发生过肌无力危象，是否合并心肌病变、肺部感染、胸腺瘤以及其他自身免疫性疾病。 2、
3、全面掌握患者治疗经过和用药情况。 3、了解四肢肌力，以便与术后对照。纠正水电解质紊乱，缓解病人紧张情绪。,麻醉前评估,4、术前用药：减少镇静药用量，避免麻醉性镇痛药，常规应用阿托品，以对抗胆碱酯酶抑制剂的毒蕈碱样作用。使用最少有小剂量的抗胆碱酯酶药以维持足够的通气功能和吞咽咳嗽能力。,重症肌无力分级Ossermann分级,I 级： 仅累及眼外肌IIA级：进展缓慢，只有轻度肌无力IIB级：全身中度肌无力和/或球麻痹，病程进展 较快，症状较重III级：为急性暴发性肌无力和/或呼吸功能不全， 特点是起病急骤并迅速恶化，死亡率高IV级：由I、II 级发展而来的晚期重症肌无力,高危病人,III级和IV级
4、均属高危病人II级病人 年龄60岁，肺活量2L， 有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺肿瘤等，为术后易发生呼吸功能不全的高危病人,Leventhal高危因素评分,累积评分10为高危病人,术前特殊药物治疗,激素胆碱酯酶抑制药免疫抑制剂血浆置换,（一）激素,有效减轻重症肌无力病人的症状减少胆碱酯酶抑制药的用量，不增加术后肺部并发症术前612月中连续使用激素超过1 个月者，麻醉诱导后应给予补充适量激素,（二）胆碱酯酶抑制药,增加神经肌肉传递，改善临床症状对于轻度和局限性重症肌无力疗效较好对大多数重症及进展性的重症肌无力疗效甚微对舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人疗效差,不停用AchE抑制药的缺点是：,副交感神经系统
5、兴奋。 需用阿托品拮抗。抑制血浆胆碱酯酶活性。 影响酯类局麻药和某些肌松药的降解增加重症肌无力病人对非去极化肌松药的耐量 。,停用AchE抑制药的缺点：,导致肌肉乏力突发呼吸衰竭的潜在威胁因此对术前未行血浆置换的病人，术后不具备呼吸支持条件时 AchE抑制药应用至手术当日晨,（三）血浆置换,是治疗严重重症肌无力病人的安全有效的治疗方法。术前以新鲜冰冻血浆或人体白蛋白替代病人的血浆可使45病人症状明显改善，并可减少或停用AchE抑制药。一个疗程的血浆置换其作用可维持412天。,麻醉方法选择：,原则:呼吸和循环功能影响较小，术后清醒快，肌力及呼吸功能恢复快。诱导尽量采用清醒插管，尽量避免使用肌松剂
6、硬膜外麻醉+全身麻醉可减少或避免使用肌松药，降低术后呼吸机的使用率。 静、吸复合麻醉以吸入麻醉药为主，可减少术中肌松药的用量。,重症肌无力患者慎用药物：,术中使用具有神经肌肉阻滞作用的药物应谨慎： 1、抗心律失常药 奎宁、奎尼丁可抑制纤维冲动，普鲁卡因酰胺减少节后神经末梢Ach的释放 2、抗生素 链霉素、新霉素、庆大霉素、肠黏菌素阻碍Ach释放加重肌无力 3、降压药 胍乙啶、六羟季胺、单胺氧化酶抑制剂可增强非去极化肌松剂的作用 4、利尿剂 噻嗪类和速尿可导致低血钾而加重症状术后肾上腺皮质类固醇和甲状腺素可使病情恶化，应慎用，吗啡和镇静剂对呼吸有抑制作用，应慎用，但地西泮相对安全,肌松药选择：,
7、1、去极化肌松药 反应具有双重性诱导期 不能有效地使运动终板去极化，而呈现“拮抗”。琥珀胆碱的ED50及ED95分别为正常人的20和26倍。在重症肌无力病人常需要较大诱导剂量的琥珀胆碱方能实施气管内插管。维持期 重复使用去极化肌松药后出现的“II相阻滞”，其阻滞程度和阻滞时间却明显延长。术前用胆碱酯酶抑制药治疗，可明显降低血浆胆碱酯酶活性，而琥珀胆碱的作用时间与病人血浆胆碱酯酶活性呈线性负相关,肌松药选择：,术毕琥珀胆碱的残余作用不能用胆碱酯酶抑制药拮抗。对于术前未停用胆碱酯酶抑制药，术后仍需要继续使用胆碱酯酶抑制药的病人而言，这一缺陷尤为突出。近年来国内多数麻醉学者已不选用去极化肌肉松弛药。
8、,2、非去极化肌松药 重症肌无力病人对非去极化肌松药特别敏感，即使是局限于眼部的轻度肌无力，尽管正常受体的数量尚可维持神经-肌肉传递，但其“安全阈”减损，犹如注入“预注剂量”的肌松药。据报告，很小剂量的肌肉松弛药（维库溴铵1-2mg/70Kg，卡肌宁3-5mg/70Kg）就可导致肌肉松弛。常用药物： 维库溴铵、顺阿曲库铵和罗库溴铵等。选用药物应注意不同药物的代谢途径以减少药物的蓄积 。,常用剂量： 诱导：为正常诱导剂量的1/51/4，或正常ED95的 4050，且起效时间较正常人相比无明显延长 维持：在肌松监测仪的监测下可适量追加肌松药。,3、神经-肌肉传递功能监测麻醉中使用肌肉松弛药，应常规
9、监测神经-肌肉传递功能。鉴于重症肌无力病人头面部肌群对肌肉松弛药的敏感性与外周肌群有差异，使用刺激面神经，监测眼轮匝肌肌力的方法更有利于重症肌无力病人,麻醉中管理,所有患者术中均维持满意的麻醉深度,术后无不良记忆及痛感。应用硬膜外麻醉应控制好麻醉平面避免对呼吸循环造成不良影响 。术中定时吸痰,有痰及时吸出。保持呼吸通畅是预防危象发生的关键之一。麻醉中用药禁用肌松剂如箭毒、受体阻滞剂如心得安、去极化剂如胺酰胆碱、膜稳定剂如普鲁卡因胺、奎宁;禁用吗啡等具有呼吸抑制作用的止痛剂，以及某些具有突触阻滞作用的抗生素如庆大霉素、链霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素、金霉素等类药物,以免加重MG患者的呼吸困难
10、,诱发肌无力危象肌无力危象与胆碱能危象 。,麻醉恢复期的处理,麻醉恢复期，重症肌无力病人呼吸系统并发症发生率远高于一般病人。呼吸衰竭多发生于术后早期24h。有报道，胸腺切除术后，50以上的重症肌无力病人需要机械通气支持。,影响因素,1、病情 Leventhal 积分10分者，术后常需要3h 以上的机械通气。仅有7.4的病人术后需要长时间的通气支持；多见于Ossermann III、IV 的病人，常有呼吸衰竭史。2、残余麻醉药及镇痛药的作用吸入麻醉时，麻醉期间溶入组织的药物分子逐渐释放入血，其作用时间可长达术后数小时。术中大剂量使用芬太尼可有明显蓄积作用是导致术后呼吸抑制延长的主要因素之一。,3
11、 残余肌松药的作用对中、短效非去极化肌松药的残余作用，术毕可以用胆碱酯酶抑制药拮抗。常用药物为新斯的明0.020.04mgKg静脉注射，同时静脉注射阿托品0.010.02mg/Kg。拮抗时，应注意神经肌肉阻滞不宜过深，手术结束后若对神经刺激无肌肉收缩反应，不应进行药物拮抗。拮抗时机以肌颤搐高度（TH）25%,四个成串刺激（TOF）出现第四次收缩反应，出现自主呼吸为佳。,恢复期特点：,由于机体各种肌群的神经肌肉阻滞恢复速率不同，常可出现在外周神经刺激下，神经肌肉阻滞恢复良好，而与维特呼吸道通畅直接有关的颈部、舌咽、喉肌仍软弱无力，这种现象在重症肌无力病人更为常见术前即有球麻痹及呼吸肌麻痹的病人，
12、甚至可能出现外周肌群肌力完全恢复却仍不易保持呼吸道通畅及正常的自主呼吸。,拔管指征,严格掌握拔管指征。病人完全清醒持续抬头5s潮气量15ml/Kg吸气力-25cmH2O呼吸频率30次minT4/T175%.脱开呼吸机后呼吸空气515min,SpO2稳定在95%以上 。,重症肌无力术后呼吸管理预测评分,总分6分时术后常需呼吸机治疗,重症肌无力危象,重症肌无力危象指急骤发生呼吸肌严重无力，出现呼吸麻痹，不能维持正常换气功能，可危及病人生命，是该病死亡的常见原因。可分为： 肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象,根据诱发危象病因不同。而分为： 1.肌无力危象： 即新斯的明不足危象，常因感染、创伤、减量引起
13、。呼吸肌麻痹、咳痰吞咽无力而危及生命。 确诊立即给予新斯的明1mg，接下来0.5mg/0.5h，好转后改口服。治疗肺部感染等并发症。,2.胆碱能危象： 即新期的明过量危象。除上述肌无力危象外尚有乙酰胆碱蓄积过多症状： 毒蕈碱样中毒：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、瞳孔小、多汗、流涎、气管分泌物多、心率慢； 烟碱样中毒症状：肌肉震颤、痉挛、紧宿感； 中枢神经症状：焦虑、失眠、精神错乱抽搐等 静脉注射阿托品1-2mg，根据病情可每小时重复一次，直至出现轻度阿托品化,3.反拗危象： 难以区别危象性质而又不能用停药或加大药物剂量改善症状者，多在长期较大剂量治疗后发生。 立即停用有关药物，给予人工呼吸和静脉补液。稳定生命体征，保持水电解质平衡。2-3天后，重新确立抗胆碱酯酶药物用量,重症肌无力是手术后发生呼吸衰竭的高风险群体应充分了解病情，注重麻醉管理,感谢聆听,
