1、HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory,1,稳定性冠心病患者诊治要点Diagnosis and Management of Patients With Stable Coronary Artery Disease(SCAD):：Key points,贵州省中西医结合医院 贵阳中医学院第二附属医院 心内科 蒋清安 杨天和,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable corona
2、ry artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.2. Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA Chair, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines。2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Updateof the
3、 Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease。Circulation. 2014;130:1749-1767.,一、稳定性冠心病（SCAD）的人群范围,传统的理解认为，SCAD是由于冠状动脉左主干狭窄50%，或一支或多支主要冠状动脉狭窄70%，进而引起与运动和应激有关的胸部症状的一种疾病 。2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南和2014年美国新版稳定性缺血性心脏病指南两新指南不仅考虑到上述的动脉粥样硬化性狭窄，还囊括了微血管功能障碍； 冠状动脉痉挛,2,因
4、此，两最新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴：不仅包括了慢性稳定性劳力型心绞痛患者；同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者；低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛以及可疑的无症状缺血性心脏病患者（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）。,一、稳定性冠心病（SCAD）的人群范围,二、 SCAD的主要临床表现,4,三、SCAD诊断：胸痛评估,5,在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。出现急性心绞痛的患者应该分为稳定或不稳定；不稳定患者应该进一步分为高危、中危或低危。
5、,三、SCAD诊断：静息时ECG评估,建议对胸痛不明显的、非心脏原因的胸痛患者进行静息时ECG评估。所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似不稳定性冠状动脉疾病的患者均建议静息ECG。,6,如果出现疼痛，缺血时ECG可呈动态ST段变化，ECG可帮助澄清鉴别诊断。胸痛时以及缓解后即刻ECG总是有用，可以用来诊断血管痉挛患者，因为一旦痉挛解除ST段变化往往至少是部分可逆。,对于有心绞痛症状以及冠心病可能性居中的患者，一开始就行标准的运动负荷ECG以确诊SCAD，除非这些患者没有运动能力或ECG的改变无法评价。如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时（例如左束支阻滞或心室起搏心律），或对不能运动者，则可应
6、用冠状动脉CT、冠脉造影或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果做出冠脉造影的决定。某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意，左心功能尚可左心室射血分数（LVEF）50%，也可行冠脉造影。,7,三、SCAD诊断：运动负荷ECG及影像学评估,无创检查与冠脉造影在稳定性冠心病诊断中价值比较,Dolor RJ, Patel MR, Melloni C, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 58. Available at www.effectivehe
7、althcare.ahrq.gov/diagnosecad.cfm.,四、危险分层,上述临床评估策略运动和（或）药物负荷试验、影像学测定也适用于对缺血性心脏病患者的风险分层（包括冠脉狭窄准备行血运重建者）。对已知或可疑缺血性心脏病患者，陈旧性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或者高血压、糖尿病、异常心电图患者，应用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA，后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。,9,缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是酌情行冠脉造影，以进行
8、风险分层。对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。对左心室功能减低（LVEF50%）、无创性检査提示中度风险。,10,四、危险分层,四、风险分层：不同检查方法危险定义,11,五、治疗,稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预；健康教育；控制危险因素；遵循指南内科药物治疗：预防心肌梗死，降低死亡风险。,12,五、治疗：（一）控制危险因素,1.降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体质量。饮食指导，以减少饱和脂肪酸摄入（140/90m
9、mHg患者需接受抗高血压治疗；减少钠和高脂肪奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。,13,3.糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc 7%9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。4.体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周57天作30-60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；
10、有条件者，可进行心脏康复锻炼。,15,五、治疗：（一）控制危险因素,5.控制体质量：每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体质量、生活方式干预、体力活动等，使体质量和腰围控制在一定的范围内。最初的措施是使体质量下降5%。6.戒烟：鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟。7.精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗。8.控制酒精摄入。男人：12杯/天；女人：1杯/天9.环境污染：稳定性冠心病患者应避免接触污染环境，减低心血管事件。,16,五、治疗：（一）控制危险因素,减轻心绞痛症状：立即缓解心绞痛症状：短效硝酸盐制剂。改善心肌供血：阻滞剂、曲美他嗪、伊伐布
11、雷定心脏康复：改变生活方式、规律运动训练和病人教育。防治心血管事件：通过药物治疗和生活方式的干预旨在减少急性血栓事件的发生率和心功能障碍的发生、发展。冠脉病变严重的患者需采取联合治疗策略：药物+血管血运重建,六、治疗要点：减轻症状 防治心血管事件,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary arter
12、y disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,SCAD 患者的治疗流程,“我推荐老药作为一线治疗，因为便宜、有效且 到处都能买到。”,“所有二线药物证据级别大致相同,我们建议临床师根据所在国家的国情因地制宜的选择二线药物。”,ESC主席观点:*,缓解心绞痛,防事件, -阻滞剂和/或CCB,伊伐布雷定长效硝酸盐尼可地尔雷诺嗪曲美他嗪,生活方式管理控制危险因素, 阿司匹林（若能耐受，考虑氯吡格雷) 他汀 考虑ACEI或ARB,+ 考虑CAG PCI-支架术或CABG,短效硝酸
13、盐制剂， +,一线措施,二线措施,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.*New ESC Guidelines pub
14、lished on stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2927-2930.,至于血运重建，主席希望：“指南能转变医师的行为，他们首先要做的是让稳定CAD患者得到最佳医疗，而不是想当然的PCI或CABG。”,女性女性患冠状动脉无阻塞性病变的SCAD更常见。女性患者冠脉血运重建出现并发症的几率更高。糖尿病需要针对不同的危险因素进行管理。老年 较高死亡率和较高心肌梗死发生率的高危人群。常常治疗不足 ，接受药物较少。由于症状不典型，故诊断困难。冠脉血运重建术中和术后并发症风险较高。合并症/药物不能耐受 根据合并症/ 药物耐受情况，
15、需选用二线药物作为一线治疗。感冒疫苗接种：对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。,六、治疗要点：特殊情况的患者,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 20
16、13;34(38):2949-3003.,六、药物治疗要点：心梗和猝死的预防,阿司匹林 多数患者选择低剂量的阿司匹林（75100mg)，若不能耐受可考虑氯吡格雷。他汀Statin 治疗目标： LDL-C: 50%）患者，推荐用冠脉旁路移植术（CABG）以改善生存率。对某些选择性无保护左主干患者可以用PCI替代CABG，包括解剖上PCI时并发症发生率低，远期疗效好（例如SYNTAX积分5%）。对不稳定性心绞痛和（或）非ST段抬高心肌梗死患者，如左主干病变为罪犯病变，且患者不适合CABG时，用PCI改善生存率也是合理的。左主干病变伴远端血流低于TIMI3级者，PCI较CABG更迅速和安全。,24,
17、七、冠脉血运重建：左主干病变,对某些选择性稳定的无保护左主干病变患者，下列情况PCI也是合理的。解剖上PCI低风险，例如SYNTAX积分2%；但是，左主干病变合并PCI的不利解剖因素的稳定患者，则不应PCI，而推荐CABG。,25,七、冠脉血运重建：左主干病变,CABG对改善生存率有益：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病变），或前降支病变伴其他一支血管病变时，。对心脏性猝死伴怀疑心肌缺血诱发室性心律失常的患者，CABG或PCI对改善生存率有益。CABG对改善：二支血管病变伴严重和广泛心肌缺血患者的生存率有益，也对改善患者的生存率有好处：轻中度左心功能不全（LVEF35%50%）的多支血管病变患
18、者或左前降支近端狭窄但心肌存活的患者。,26,七、冠脉血运重建：非左主干病变,七、冠脉血运重建：非左主干病变,对三支血管病变且SYNTAX积分22 或累及前降支的患者，CABG较PCI更优先考虑。糖尿病多支血管病变患者（尤其是可以应用左内乳动脉作为旁路血管时），可能更优先考虑CABG。在对前降支CABG时，应尽量使用内乳动脉作为旁路移植血管。,27,七、冠脉血运重建：非左主干病变,对以往接受过CABG的患者，尚存在一支或多支血管病变不能PCI治疗时，为了控制心绞痛症状，CABG可能较PCI更为合理。对有存活心肌的心绞痛患者，CABG时行经心肌血管重建可以改善症状。如果患者不能耐受适当的双联抗血小板治疗，则不宜冠脉内支架术治疗。,28,七、冠脉血运重建： 冠脉杂交手术,冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植+其他冠脉血管PCI治疗，适用于：以往经典的CABG患者，例如严重主动脉钙化、靶血管CABG条件较差但能PCI治疗）；缺乏合适的移植血管；前降支不宜PCI（血管明显扭曲、慢性完全阻塞）。这一疗法可能也用作为多支血管病变PCI或CABG的另一治疗方法的替代，以提高风险/疗效比。,29,HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory,30,THANkS!,
