1、Company Logo,CVD合并CKD患者的药物调整,同济医院肾内科曾红兵,Company Logo,目 录,慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系慢性肾脏病药物剂量调整方法CVD合并CKD时常用药物调整,Company Logo,Case,患者，男性 ，79岁心肺复苏后少尿1月余患者于1月余前无明显诱因出现胸闷、心悸、神志丧失，心跳呼吸停止，经外院抢救复苏，诊断为“急性心肌梗死”，给予溶栓、抗凝等治疗，住院期间出现消化道出血（Hb600umol/L)，给予制酸、输血、抗感染及CRRT等综合治疗后好转，尿量增多，但肾功能未恢复而转本院，以“冠心病，心肌梗死，AKI”收入院,Company L
2、ogo,既往体健。无高血压、糖尿病等病史。1年前曾检查有“脑梗塞”。家族史、个人史无特殊。体检：T37.4 BP140/85mmHg 神志清楚，贫血貌，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，右肺底可闻少许湿罗音。心界不大，HR 90次分，律齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。神经生理反射正常，病理反射未引出。,Company Logo,辅助检查：血常规：Hb 78g/L，WBC 9.4109/L(中性76%，淋巴22%) ，PLT 200109/L 尿常规：pro ，BLD -,SG 1.010,镜检(-)ESR 25mm/H。血生化:SCr
3、523umol/L,BUN 24.5mmol/L,K+ 4.2mmol/L,HCO3- 20.6mmol/L,Glu 4.21mmol/L, Alb 33.8g/L。肾脏B超：双肾大小正常，血流呈指状分布，灌注稍减少,Company Logo,转归：入院后给予降压、扩管、改善心肌代谢,制酸等治疗，同时给予对症处理肾脏治疗：给予低蛋白饮食+ -酮酸，爱西特排毒，灌肠，补铁，EPO,纠正酸中毒，改善循环等治疗经综合处理，患者自觉症状明显好转，尿量1500ml/d，Scr357umol/L出院，以后每月门诊随诊。3月后复查Hb 108g/L,Scr201umol/L,Company Logo,慢性肾
4、脏病（CKD）定义(K/DOQI),标准：1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3月，可以有或无GFR ,可表现为下面任意一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影象学检查异常2.GFR 60ml/min/1.73m2 3月,有或无肾脏损伤证据,Company Logo,CKD分期及临床行动计划（K/DOQI）,分期 临床表现 GFR(ml/min/1.73m2) 采取措施1 肾损害 90 GFR正常或升高 诊断和治疗合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险因素2 GFR轻度 6089 估计肾病进展的快慢3 GFR中度 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重 1529
5、为肾脏替代治疗做准备 5 肾衰竭 15 如果存在尿毒症，则进 行肾脏替代治疗,Company Logo,CKD 定义（KDIGO）,CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for 3 months (Not Graded) Criteria for CKD (either of the following present for 3 months) Markers of Kidney Damage Albuminuria 30 mg/day Urine sediment abnormali
6、ties (e.g., hematuria, red cell casts etc) Electrolyte and other abnormalities due to tubular disorders Abnormalities detected by histology Structural abnormalities detected by imaging History of kidney transplantation Decreased GFR GFR 60 mL/min/1.73 m2,Company Logo,CKD分期（KDIGO）,1:We recommend that
7、 CKD is classified based on cause, GFR category and albuminuria category (CGA). (1B) 2: Assign cause of CKD based on presence or absence of systemic disease and the location of observed or presumed pathologic-anatomic findings. (Not Graded) 3: Assign GFR categories as follows (Not Graded ),Company L
8、ogo,CKD分期（KDIGO）,Company Logo,Assign albuminuria categories as follows (Not Graded),Company Logo,Company Logo,Evaluation of CKD,Evaluation of chronicity 1: In people with GFR 60 mL/min/1.73 m2 or markers of kidney damage, review past history and previous measurements to determine duration. (Not Grad
9、ed) If duration is 3 months, CKD is confirmed. Follow recommendations for CKD. If duration is 3 months or unclear, CKD is not confirmed. Patients may have CKD or acute kidney diseases (including acute kidney injury) or both and tests should be repeated accordingly,Company Logo,导致ESRD的病因,2007 USRDS A
10、nnual Data Report,Company Logo,1.2亿,Luxia Zhang, Fang Wang, Li Wang et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet, 2012, 379: 815822.,Company Logo,心血管疾病是慢性肾脏病患者最常见的并发症和最主要的死亡原因,Company Logo,Jon J. Snyder, et al. Am J Nephrol 2009;30:4454.,随着CKD的进展，高血压的患病率增高(N
11、ational Health and Nutrition Examination Survey 19992004),29%,21%,38%,12%,17%,24%,35%,23%,18%,23%,36%,23%,11%,17%,37%,35%,3%,CKD分期,无 第1 期 第2期 第3期 第4期,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,患者百分比(%),第2期,第1期,高血压前期,血压正常,超过60%慢性肾病患者同时伴有血压升高,Company Logo,Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):37
12、9-85.,1268例慢性肾脏病患者（eGFR60ml/min/1.73m2），随访至首发终点事件(ESRD或死亡)或研究结束。中位随访9.7年,对于CKD患者：每发生1例ESRD时，就已发生6例CV死亡，14例全因死亡,Company Logo,近30%高血压患者伴发蛋白尿,孙宁玲 中国高血压病患者微量白蛋白尿检出的分析 2009,流行病学横断面研究方法,调查北京、上海等5个中心城市心内科及普通门诊5021例年龄18-75岁、无糖尿病史的原发性高血压患者,28.8%,的原发性高血压患者发生蛋白尿,Company Logo,CKD诊断率(%),CKD患者中81.4%漏诊,超过1/3的中国心血管
13、疾病患者并发CKD,其中81.4%的患者漏诊,2004年10月-2005年1月,北京、上海共8家大学附属医院,3423例心血管高危患者横断面研究,随访1年,34.1%的患者GFR60ml/min1.73m 2,Yang et al. J Atheroscler Tbromb,2009;16,Company Logo,研究显示，超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病,心血管疾病,ESRD,58%,19%,合并高血压的CKD患者死亡比例(%),K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,
14、 Classification, and StratificationShulman NB, et al. Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.,高血压合并CKD患者发生CV死亡的数量远超过因ESRD死亡的患者数量,Company Logo,目 录,慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系慢性肾脏病药物剂量调整方法CVD合并CKD时常用药物调整 降压药物 造影剂 抗感染药物,Company Logo,慢性肾衰竭药物调整原则和方法,原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量,C
15、ompany Logo,慢性肾衰竭时药物种类选择,由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物,Company Logo,是否需要调整剂量 与药物排泄途径有关,药物及其代谢产物非肾脏排泄， 无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量,Company Logo,慢性肾衰竭药物剂量调整策略,完整的病史和查体判断肾功能损害程度检查正在使用的药物选择毒性小的药物确定负荷剂量确定维持剂量监测血药浓度重新评价药物的效果和副作用,Comp
16、any Logo,判断肾功能损害程度,血清肌酐内生肌酐清除率公式计算GFR（即eGFR）Cockcraft-Gault公式： (140-年龄)体重/(血肌酐0.81)0.85MDRD公式：186Scr-1.154Age-0.2030.742,Company Logo,检查正在使用的药物,停掉不再需要的药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的,Company Logo,选择毒性小的药物,药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化药物及其代谢产物对其他系统的毒性小所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用,Company Logo,据肾功能估计用药量
17、,Company Logo,血液透析对药物的清除,药物清除量=机体清除量+透析清除量影响透析清除量的因素药物及其代谢产物的分子量：90%者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低对于非蛋白结合的药物透析清除率=尿素清除率60药物分子量,Company Logo,CKD患者药物剂量调整方法,血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。,Company Logo,参考教科书、杂志和厂商推荐,可参考的书目Drug dosing in adult
18、Drug informationthe KidneyDialysis and transplantation临床医生数据库杂志、临床实践指南厂商推荐,Company Logo,目 录,慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系慢性肾脏病药物剂量调整方法CVD合并CKD时常用药物调整 降压药物 造影剂 抗感染药物,Company Logo,降压药物,Company Logo,实线表示在一般情况下优先考虑的联合方案，加框的药物是对照性试验证实有益的药物,常用降压药物,Company Logo,一、 利尿剂 （D） 主要是噻嗪类利尿剂。其缺点：胆固醇，甘油三脂，血糖和血尿酸升高。HDL-C,血钾降低。胰岛
19、素敏感性降低。减少剂量(25mg/天)，不良反应会减少。在eGFR45ml/min，血肌酐265umol/L）首选肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI，包括ARB或ACEI）。,Company Logo,Case,患者，女性，67岁浮肿、心悸1月入院患者有糖尿病8年，高血压5年，近1月出现浮肿，心悸，有时伴胸闷，以“心功能不全”入院，经给予降压、利尿等治疗，症状明显好转，查尿蛋白3+，Scr 180umol/L,给予厄贝沙坦300mg/d,用药5天后患者自诉食欲差，恶心，复查Scr 384.5umol/L。,Company Logo,下一步怎么办？,？,Company Logo,Filtered
20、 Proteins,球内压,出球小动脉扩张,入球小动脉,毛细血管袢,肾小囊,出球小动脉,尿蛋白,ACEI减轻蛋白尿机制,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（血压依赖）,改善肾小球滤过膜选择通透性；减少细胞外基质蓄积（血压非依赖）,Company Logo,处理：1.停厄贝沙坦，2.改善循环3.排毒药物（爱西特、包醛氧化淀粉）4.控制血压（CCB+Betaloc）5.控制血糖（胰岛素）转归：经治疗，患者症状好转，血肌酐水平恢复，给予厄贝沙坦75mg/d，门诊定期监测尿常规、肾功能、血钾，渐将厄贝沙坦剂量加150mg/d,患者病情稳定。,Company Logo,ACEI/
21、ARB应用原则,用 ACEI/ARB 监测SCr（1-2W),SCr 无变化,调节ACEI剂量使血压达标,继续用ACEI监测SCr,SCr上升 30%,血压已达标,继续用ACEI监测SCr,血压未达标,加其它降压药使血压达标,检查有无肾缺血,停用ACEI,Arch Intern Med, 2000,Company Logo,抗高血压药药物 GFR50 GFR10-50 GFR50 GFR10-50 GFR50 GFR10-50 GFR50 GFR10-50 GFR50 GFR10-50 GFR50 GFR10-50 GFR50 GFR10-50GFR10 HD后补充量乙胺丁醇 q24h q24-36hq48h 透后给药乙硫异烟肼 100% 100% 50% 不用亚胺培南 100% 50% 25% 透后给药异烟肼 100% 100% 50% 透后给药胃复安 100% 75% 50% 不用青霉素G 100% 75% 20-50% 透后给药利福平 100% 50-100% 50-100% 不用链霉素 q24h q24-72h q72-96h 1/2 正常剂量万古霉素 0.5q6-12h0.5q24-48h 0.5q48-96h 同GFR10,Company Logo,谢 谢！,
