1、内分泌专业考核案例1,2016年春季考核,患者基本信息,性别：男性 年龄：81岁入院时间：2015-12-14 出院时间：2015-12-23 主诉：血糖升高20年余，双下肢水肿1年余。,7/10/2018,7/10/2018,既往史、个人史等,既往史：有“高血压”病史50余年，最高血压220/120mmHg，目前口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片 qd，苯磺酸左旋氨氯地平片1片 qd降压治疗，平素血压波动在130-170/50-120mmHg之间。 。 个人史：无特殊。家族史：否认糖尿病、高血压等遗传性家族史。过敏史：否认药物及食物过敏史。,7/10/2018,体格检查,HR：78次/分BP：170
2、/80mmHgH：169cmW：65.0kgBMI：22.76Kg/m2WC：85.0cm,7/10/2018,实验室检查,尿常规（本院2015.11.18）示：尿蛋白1+；心脏彩超（徐州市中医院2015.12.03）示：轻度二尖瓣返流，主动脉瓣退变伴轻度主动脉瓣返流，左室舒张功能减退，EF 68%。,7/10/2018,7/10/2018,入院诊断,2型糖尿病 糖尿病性肾病 高血压3级（很高危） 冠状动脉粥样硬化性心脏病,血糖监测值（mmol/L）,l,初始治疗方案,降糖治疗：阿卡波糖片50mg tid抗血小板：阿司匹林肠溶片100mg qd降压治疗：厄贝沙坦氢氯噻嗪1片 qd 苯磺酸左旋氨
3、氯地平2.5mg qd 改善微循环：前列地尔10g qd 银杏达莫20ml qd,7/10/2018,D2病程及用药方案调整,主诉：诉双下肢水肿未见明显好转。查体：BP 160/80mmHg，P 66次/分，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：检查结果未回报。诊治经过：治疗方案不变。,主诉：诉双下肢水肿未见明显好转。查体：BP 160/80mmHg，P 66次/分，律齐，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：生化示葡萄糖7.47mmol/L，TC 5.60mmol/L、TG 2.53mmol/L、HDL-C 1.54mmol/L、LDL-C 3.48mmol/L；尿蛋白组合：尿微量白蛋白92.60mg/
4、L；HbA1c 7.80%；骨密度提示骨量减少。,D3病程及用药方案调整,诊疗经过：予碳酸钙D3片600mg qd补钙治疗；患者血压控制欠佳，停用厄贝沙坦氢氯噻嗪片改用贝那普利片10mg qd降压治疗；暂予呋塞米利尿消肿对症治疗，其余治疗方案不变。,胰岛功能检查结果如下：,D3病程及用药方案调整,主诉：双下肢水肿较前好转。查体：BP 140/70mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：双下肢动脉静脉彩超示双侧下肢动脉管壁毛糙伴多发斑块声像。诊治经过：加用磷酸西格列汀片100mg qd降低血糖，螺内酯保钾，余治疗方案不变。,D6病程及用药方案调整,主诉：双下肢水肿较前好转。查体：BP140/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿辅助检查：无用药方案：建议患者夜间抬高下肢，适当增加双下肢活动量；加用米格列奈钙片5mg tid降糖治疗，患者明日出院。,D9（明日出院）,出院诊断,2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病性周围神经病 高血压3级（很高危） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 右肾囊肿 前列腺增生,出院带药,
