1、降压治疗新进展 优化选择降压药物首都医科大学附属北京友谊医院沈潞华,血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的演进,降压获益证据,中国各种心脑血管疾病死亡人数,(1991-2000年全国疾病监测系统资料),259240,1394971,514749,237098,81852,0,2,4,6,8,10,12,14,16,风心病,高血压,冠心病,脑血管病,其它,(10万),中国心血管病报告2005. 卫生部心血管病防治研究中心,死亡人数,降低血压显著降低心脑血管事件危险,BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-45.,-4/3 mmHg,N20,888,0-5-10-15-20-
2、25-30,-23%,-15%,-16%,-14%,-15%,心衰,卒中,冠心病,全因死亡,主要心血管事件,危险降低比例(%),近年来的大型临床研究均一致证实: 降压是减少心脑血管事件的硬道理,最受关注的硬终点,Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.,LDL-C水平增加,SBP水平增加,LDL-C水平每增加 1mg/dl：P 0.0001,SBP水平每增加 1mmHg：P = 0.0007140 Vs 140mmHg：P = 0.014,微小的血压升高，带来更多心血管事件,主要心血管事件患者百分数,微小的血压升高，带来更多卒中事件
3、,Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.,致死及非致死性卒中患者百分数,LDL-C水平增加,SBP水平增加,LDL-C水平每增加 1mg/dl：P=0.0395,SBP水平每增加 1mmHg：P 0.0001140 Vs 140mmHg：P = 0.0009,2008ESH会议再次强调：降压治疗的主要获益源自降低血压本身,新近临床研究再次证实：降压是减少心脑血管事件的关键血压水平与各类卒中的发生率密切相关高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生,2008 European Society of Hypertension annu
4、al. Berlin.,高血压病的治疗目标更加严格,首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险控制血压和降低危险同样重要一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,从关注诊室血压到全面关注降压质量,诊室血
5、压数值变化,降压效果降压的持久性降压的平稳性中心动脉压,降压质量,高质量降压药物可以带来更多临床获益,降压质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 .,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压，更多获益,络活喜:更持久降压,VALUE研究24小时动态血压亚组研究(n=695):络活喜控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦,Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712,不同部位的血压水平有所不同,主动脉,肱动脉,140,135,130,125,120,115,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
6、 6.0,(年),133.9,133.2,125.5,121.2,络活喜组(n=1042),阿替洛尔组(n=1031),外周收缩压: 平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2,中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg,P0.0001,收缩压 (mmHg),*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：络活喜为基础的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031）。随访4年。,ASCOT-CAF: 络活喜更多降低中心动脉压,Williams B et al. Circul
7、ation 2006;113:1213-1225.,降压治疗模式的历史演进,序贯治疗(sequential monotherapy) 阶梯治疗(stepped-care) 联合治疗(Combination),2007ESH/ESC指南推荐的降压治疗模式,ESH2008:联合治疗，使患者血压达标,Dr. Heribert Schunkert ：大多数患者需要联合治疗。Prof. Roland E. Schmieder：两类患者应该考虑联合治疗，即单药治疗或心血管高危患者经治疗不能达标的患者。Dr. N.R. Poulter： 当需要药物联合时，应优先考虑CCB 与ACEI/ARB联合,2008
8、European Society of Hypertension annual. Berlin.,DHP-CCBs为基础降压联合治疗方案优化选择的证据,中国高血压人群的临床特点,最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人占的比例很高约1/10男性患者有嗜酒行为,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用,优化降压治疗方案，是不同降压治疗方案在特定人群中或者相同降压治疗方案在不同人群中,比较长期治疗对血压控制、靶器官、代谢以
9、及终点事件等影响的差异。,Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann
10、 Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5,ACCOMPLISH: 研究设计,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,*B
11、eta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screening,Amlodipine 5 mg +benazepril 20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on antihypertensive agents*,Month 3,Free add-on antihypertensive agents*,Am
12、lodipine 5 mg +benazepril 40 mg,Amlodipine 10 +benazepril 40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,Titrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,收缩压变化,mm Hg,Month,5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075,Patients,*Mean values are
13、 taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,差值 0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,37.2,37.9,ACCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率,ACEI / HCTZN=5733,控制率(%),氨氯地平 / ACEIN=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0.001 随访30月时,对照组为 140/90 mmHg,首要终点的Kaplan-Meier 曲线,累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),到达首发CV事件的时间 (天),p
14、 = 0.0002,650,526,.0,中期 数据 Mar 08,20%,首要终点的分析,复合CV 死亡率/发病率CV 死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术心脏复苏后猝死,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population),Risk Ratio(95%),氨氯地平 / ACEI更好,ACEI / HCTZ更好,0.80 (0.720.90)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.63-
15、1.05)0.87 (0.67-1.13)0.74 (0.49-1.11)0.85 (0.74-0.99)1.75 (0.73-4.17),中期 数据 Mar 08,结论,平均研究观察30个月后,总体血压控制率从37% 增加到 80%平均 SBP 从 145 下降到 130 mmHg50% 患者只用单药复方治疗控制血压.经过平均39月的随访,氨氯地平+ACEI优于ACEI+利尿剂CV发病率/致死率下降 20% (p=0.0002)CV一级硬终点(CV死亡,卒中及心梗)下降 20% (p=0.007),专家评论Dr. Michael Weber,根据ACCOMPLISH研究结果，应该肯定的是:
16、利尿剂在高血压治疗策略中的地位会被改变DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分,Im sure that recommendation will change. it will take away the recommendation for diuretics, and adding the calcium-channel blocker will invariably be a part of that.“ Michael Weber,关注几个显著的事实,ASCOT 和 ACCOMPLISH 研究均提前终止ASCOT 和 ACCOMPLISH研究均全面更多获益A
17、CCOMPLISH：血压控制率：37% VS 80%ACCOMPLISH： 血压和获益 0.7mmHg VS 20%,ASCOT 和 ACCOMPLISH均因络活喜而更多获益,欧洲最大的高血压研究-ASCOT,A randomised controlled trial of the prevention of CHD and other vascular events by BP and cholesterol lowering in a factorial study design,-10 1.5 3 6 * 12 18 24 Final,ASCOT-BPLA研究设计,络 10 mg +培哚
18、普利 8 mg,络 5 mg,络 10 mg +培哚普利 4 mg,络 10 mg,阿 50 mg,阿100 mg,阿100 mg +BFZ 1.25 mg,阿100 mg + BFZ 2.5 mg,络活喜组,阿100 mg + BFZ 2.5 mg +多沙唑嗪GITS 4mg,络 10 mg +培哚普利 8 mg +多沙唑嗪GITS 4mg,阿替洛尔组,筛选,随机,*患者每 6 个月随访一次,络 10 mg +培哚普利 8 mg +多沙唑嗪GITS 8mg,阿100 mg + BFZ 2.5 mg +多沙唑嗪GITS 8mg,选择性加量至目标 BP140/90 mmHg (糖尿病BP130/
19、80mmHg),月,Add others,Add others,Add others, e.g., moxonidine/spironolactone,随机前2/3患者接受降压治疗,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.,ASCOT-BPLA：络活喜组更好地降低血压,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,Time (years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,阿替洛尔 苄氟噻嗪 络活喜 培哚普利,1
20、37.7,136.1,79.2,77.4,平均差值 1.9mmHg,Last visit,平均差值 2.7mmHg,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,P0.001,P0.001,Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399475 9337 9168 8966 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 7743,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,HR = 0.90 (0.791.02)p = 0.1052,阿替洛尔 苄氟噻嗪(No. of event
21、s =474),氨氯地平 培哚普利(No. of events = 429),%,络活喜更多获益：更多减少非致死性心梗和致死性冠心病,10%,5.5年,络活喜更多获益: 更多减少全因死亡,Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.,ASCOT:与活性药物相比,以氨氯地平为基础的降压方案仍可显著降低全因死亡危险11%,络活喜更多获益: 更多减少心血管死亡,ASCOT:与活性药物相比,以氨氯地平为基础的降压方案仍可显著降低心血管死亡危险24%,Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.,络活喜更多获益：更多减少致死及非致死性脑
22、卒中,Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 7720,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,氨氯地平 培哚普利(No. of events 327),阿替洛尔 苄氟噻嗪(No. of events 422),HR = 0.77 (0.660.89)p = 0.0003,%,23%,二级终点,所有终点总结：络活喜组全面胜出,The area of the blue square is propo
23、rtional to the amount of statistical information,络活喜 培哚普利更好,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要终点Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFa
24、tal and non-fatal heart failure3级终点 Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment事后分析 Primary end point + coronary revasc procsCV death + MI + stroke,2.00,Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90
25、(0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,S
26、TOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg),-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,冠心病的相对风险比,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,降压药物临床研究荟萃分析显示：不是所有CCB研究均符合降低血压减少冠心病事件的规律,其他CCB的临床研究氨氯地平的临床研究,结 束 语,降压治疗研究正向优化联合治疗方案和治疗药物的方向转移。血压控制达标率、不良反应和终点事件发生率等是优化选择的主要标准。长效DHP-CCBs将可能成为降压联合治疗优化方案的基础药物。,谢谢！,
