1、首次癫痫样发作的循证干预对策,浙江省立同德医院神经内科 张震中,首次癫痫样发作的对策,Ettore Beghi, et al. Epilepsia, 2008;49(Suppl. 1):1-61.,首次发作 非癫痫发作（假性发作、发作性躯体疾病） 痫性发作（诱发性发作、非诱发性发作-癫痫） 如果是癫痫是否有第二次或第三次发作（复发风险）？ 哪些因素可以预示复发风险？ 是否予以药物的干预？最合理的药物干预时机和疗程如何？,Allan Krumholz, MDDepartment of Neurology，University of Maryland,为了制定这份指南，AAN工作小组从2613篇文
2、献中筛选47篇关于首次癫痫发作治疗的研究进行了回顾总结，并且根据其可能的证据强度做出如下推荐。,对首次无诱因出现癫痫样发作的成人，早期的两年内是其癫痫复发最大的风险期，风险概率为21-45% ( A级),10项研究（2项I类，8项II类）评估了癫痫复发的风险；这些研究显示，首次发作后短时间内癫痫复发的风险最低，然后随时间逐渐增加，5年内从21%增至45%。如果患者开始使用AEDs，那么癫痫复发的风险最低，尽管这一结果并非来自随机对照研究。,存在以下临床易感因素，增加癫痫的复发风险：,既往脑部损害病史(A级) 脑电图棘或痫波样异常波形(A级) 脑部影像明显异常(B级)夜间癫痫发作(B级),不同病
3、因首发癫痫样发作的复发率(including those due to stroke, trauma, CNS infection, cerebral palsy, and cognitive developmental disability),Hauser WA, et al. Seizure recurrence after a 1st unprovoked seizure: an extended follow-up. Neurology1990;40:11631170.,2年内复发率 3、5年复发率,无关的临床易感因素,年龄、性别 癫痫样发作的家族史 癫痫样发作的类型 癫痫持续状态 2
4、4小时内的连续多次可恢复的发作,5项研究（1项I类，4项II类）评估了短期和长期随访期内再次发作的风险；这些研究显示，大部分癫痫发作都见于第1年内，立即予以AEDs治疗可以将风险降低35%。观察3年以上后发现：以持续发作缓解进行评估，立即给予AEDs治疗组不太可能改善患者的预后(B级)。,如何评估患者的复发风险和干预？,非诱发性癫痫发作后复发危险评分,Kim LG,Johnson TL，Marson AG，et a1Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure and early epilepsy：further
5、 results from the MESS trialLancet Neurol20065：317-322,Figure 1,The Lancet Neurology2006 5, 317-322DOI: (10.1016/S1474-4422(06)70383-0),The Lancet Neurology2006 5, 317-322.,Risk classification groups based on prognostic index separation,Kim LG,Johnson TL，Marson AG，et a1Prediction of risk of seizure
6、recurrence after a single seizure and early epilepsy：further results from the MESS trialLancet Neurol20065：317-322,新诊断癫痫患者的治疗步骤,新诊断癫痫,第一次单药治疗,第二次单药治疗,发作完全控制,慢性癫痫,合理联合治疗,外科手术治疗,发作完全控制,SanderJosemir W. The use of antiepileptic drugs: Principles and practice. Epilepsia 2004;45 Suppl 6:28-34.,应该建议病人AEDs
7、不良事件的风险(AEs)可能从7%到31%不等(B级)，而且这些AEDs的不良反应是相对温和和可逆的。,有5项研究（4项II类，1项III类）评估了与AEDs治疗相关的不良事件风险。副反应的发生率约为7%至31%。这些研究主要涉及苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸和拉莫三嗪。不过，指南指出，其中不少都是老药，相比新一代AEDs，这些老药现在不太常用了。指南还指出，大部分副作用都呈剂量相关性，并且停药后可以逆转。,AEDs药物的选择？,单药治疗：传统 vs 新型,传统药物 不良反应和耐受性较差 复杂的药代动力学，肝酶诱导/抑制，存在药物相互作用新型抗癫痫药 良好的耐受性和安全性 更佳的药代动力学
8、特点 几乎没有肝酶诱导/抑制，药物相互作用少 完整的循证医学证据 单药治疗适应症审批限制,Korabathina K, Benbadis SR. Expert Rev Neurother. 2007;7(6):599-601.,Payakachat N, Summers KH, Barbuto JP.J Manag Care Pharm 2006; 12: 55-60.,单药治疗：传统抗癫痫药与新型抗癫痫药在疗效上无显著差异,Kwan P, Brodie MJ. N Engl Med. 2000; 342:314-319,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,P
9、atients seizure free for 1 year,Traditional AED(n=289),New AED(n=134),Patients treated with 1 AED,P=NS,67%,69%,289 服用传统AED(155 卡马西平, 125 丙戊酸钠, 8 苯妥英钠, 1乙琥胺), 134 服用新药(99 拉莫三嗪, 15 加巴喷丁 7 奥卡西平, 9 替加宾, 3 托吡酯, 1 氨己烯酸).,左乙拉西坦和传统抗癫痫药物联合使用，能够增强传统抗癫痫药物特别是丙戊酸钠的抗癫痫保护作用,左乙拉西坦添加用药时的疗效研究,Kaminski RM, et al. Epil
10、epsia. 2009 Mar;50(3):387-97,剂量(mg/kg),剂量(mg/kg),剂量(mg/kg),剂量(mg/kg),AEDs的致畸风险,N Delanty, SJ Hunt, et al., Updated experience from the combined uk & Ireland epilepsy and pregnancy register* EpPregPoster,MCM：严重的先天畸形,Schmidt D, et al. BMJ. 2014 Feb 28;348:g254.,-表示不增加相应风险,23,AEDs的不良反应风险,*：Stevens-John
11、son综合征或中毒性表皮坏死松解症,初次癫痫发作患者用药时机把握时应掌握的原则,立即启动AEDs治疗可降低但不能消除癫痫复发的危险，且对癫痫远期“无发作”即预后无影响，故对初次非诱发性痫样发作，一般不推荐使用AEDs治疗；部分初次非诱发性痫样发作的患者，如有明确的病因(包括影像学异常、神经功能缺损等)、脑电图异常(特别是局灶性癫痫波样异常)、首次发作为癫痫持续状态或成簇发作，应立即予AEDs治疗；起病年龄晚、部分性发作、治疗前的发作次数多、多种发作类型、睡眠中发作、阳性家族史、既往有诱发性痫样发作(如热性惊厥)等可能是影响癫痫复发或预后的因素，如出现以上危险因素，特别是存在2种危险因素时，原则上也应给予AEDs。,小 结,对首次癫痫样发作的患者，临床医生应该进行个体化评估，建议应在权衡复发的风险和AED的不良反应后，再决定是否立即启动抗痫治疗，要考虑患者的个人偏好，同时告知立即给药治疗仅能降低之后两年的痫样发作，不能改善长程预后。总体而言，新型抗癫痫药物具有同传统抗癫痫药物类似的疗效，但耐受性更好。联合用药时应避免应用相同作用机制的药物。某些独特机制的抗癫痫药物联合其他抗癫痫药物可增加疗效，如左乙拉西坦联合多种抗癫痫药物均能提高疗效，并能提高治疗指数，安全可靠。,谢 谢!,
