1、 上消化道 出血临床路径 （ 县级医院 版） 一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血 （ ICD-10： K92.204） 。 （二）诊断依据。 根据 临床诊疗指南 -消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） （中华消化内镜杂志 ,2009,26（ 9） :449 52） ， 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（ 2008，杭州） (内科理论与实践 2009,4:152 158)。 1.有呕血和 /或 黑便。 2.有心悸、恶 心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、
2、氮质血症及发热表现。 3.胃镜检查确诊为 上消化道 出血，且仅需药物治疗者。 （三） 治疗方案 的选择。 根据 临床诊疗指南 -消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） （中华消化内镜杂志 ,2009,26（ 9） :449 52） ， 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共2 识（ 2008，杭州） (内科理论与实践 2009,4:152 158)。 1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充 血容量。 2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物 。 3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路
3、径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日为 7-10 日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： K92.204 上消化道出血 疾病编码 。 2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不 需 要特殊处理，也不影响第一诊断 的临床路径流程实施 时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的 检查项目： （ 1）血常规、尿常规、大便 常规 潜血 ； （ 2）肝肾功 能 、电解质、凝血功能 ； （ 3） 胸部 X 线检查、 心电图 、 腹部超声 ； （ 4） 胃镜检查 。
4、2.根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、 ANCA 等3 自身抗体检查； DIC 相关检查；感染性疾病筛查（需输血患者）等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.根据年龄 、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度，嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征，必要时通知病危。 2.建立快速静脉通道，补充血容量 。 3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时 应置入胃管 进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。 4.输血指征： （ 1）收缩压 120 次 /分。 （ 2）血红蛋白 120 次 /分。 4.抑酸药物 。 （ 1）质子泵抑制剂 (PPI)是最重要的治疗药物，有
5、利于止血和 预防出血 。 （ 2） H2受体拮抗剂 (H2RA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。 （ 3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。 5.内镜检查 。 （ 1） 经过积极内科治疗 72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要 时转入其他相应路径。 （ 2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度 。 6.住院期间止血后处理。 （ 1） 幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。 （ 2） 血止后 24 48 小时可逐步恢复进食。 7.出院后处理。 （ 1） 所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达 6 8 周 ，10 或 H2 受体阻断剂 8 周
6、 。 （ 2） 幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（ 10 14 天）。 （ 3）黏膜保护。 （ 4） 门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。 （ 八 ）出院标准 。 1.活动性出血已止。 2.已经 开始进食，一般情况良好。 3.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症 。 （ 九 ）变异及原因分析 。 1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至 70g/L 以下的高危患者，应转其他路径。 2.需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者 应转相应路径。 3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。 4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内 镜医师；可提供 24 小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。 （十）参考费用标准： 2500-5000 元。
