1、CAP诊断和治疗指南宣讲,社区获得性肺炎-Community acquired pneumonia,兰卫-微生物组,CAP,许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南,1999 -中华呼吸病分会2004-卫生部抗菌药物 临床应用指导原则2006-中华呼吸病分会,1993 CIDS1993 ATS1993 BTS1998 IDSA2000 IDSA/CDC2000 CIDS/CTS2001 ATS2003 IDSA2005 ERS2006 - JRS,CIDS:加拿大感染性疾病协会; ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会; CDC:美国疾病预防及控
2、制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会,旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。,CAP临床诊断依据,新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及湿性啰音WBC10109/L或65 岁,存在以下基础疾病：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心肾功能不全、肺肿瘤、器官移植、长期应用免疫抑制剂等,存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min、脉搏120次/min、体温40或 35 、意识障碍、有败血症或脑膜炎
3、,实验室和影像学异常,ICU,初始经验性抗感染治疗,病原学诊断方法的选择,(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上 仍无效时怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病 原时免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别时,
4、CAP病原学诊断,检测结果诊断意义,确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105 CFU/ml(半定量培养+)，BALF标本104 CFU/ml(+)，防污染毛刷或防污染BALF标本103 CFU/ml(+)；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)l:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)l:128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病
5、毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。,有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌)；3 d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16(微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体l: l 024。无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病 奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(99%,流感嗜血杆菌,2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,产-内酰胺
6、酶流感嗜血杆菌对氨苄西林敏感性很低，非产酶菌株的敏感性为99.4%加酶抑制剂药物阿莫西林/克拉维酸能抑制97.5%的产酶株二代头孢头孢克洛、头孢丙烯能抑制60%-80%的产酶株头孢曲松、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米杀星的抗菌活性不受-内酰胺酶的影响,卡他莫拉菌,2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,产酶率在80.0-100.0%之间，平均为92.1%对阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星均敏感二代头孢、阿奇霉素敏感率为98.7%、92.1%,非典型病原体,全球非典型病原体发生率总体为22%,P0.01,治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌
7、患者总体死亡率比较,N=2220,N=658,覆盖,未覆盖,死亡率(%),一项回顾性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究.研究数据来自1996年9月-2004年4月期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据,未覆盖非典型病原菌患者死亡率,轻度CAP儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间成人中尚缺乏特异性治疗的证据住院非ICU患者，推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳住院ICU患者
8、，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果,不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况,CAP初始治疗后评价与处理,初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗表现为体温下降，呼吸道症状改善，白细胞恢复和X线胸片显示病灶吸收。,初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)，可以出院：(1)体温正常超过24 h(2)平静时心率100次/min(3)平静时呼吸24次/min(4)收缩压90 mm Hg(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常(6)可以接受
9、口服药物治疗，无精神障碍等情况,CAP治疗出院标准,需要关注的问题,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升（60%以上）DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床治疗失败迄今为止，无DRSP对呼吸喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告，应用此类药物可使使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少初始经验治疗在病原学尚未确立时应选择广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后根据病原学进行针对性降阶治疗抗生素治疗需尽早开始，首剂抗生素争取在CAP诊断后4h内使用,轻症患者一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和厌氧菌等
10、易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周非典型性病原体比如肺炎支原体、肺炎衣原体，建议疗程10-14d军团菌感染的，疗程建议为10-21d,此外，对于重症肺炎患者，除一般病原学检查外必要时进行侵袭性检查，对于其治疗除有效抗感染治疗外，营养支持和呼吸道分泌物的积极引流也十分重要。,CAP的预防,2015版更新要点,（1）补充了我国病原学最新资料；（2）明确提出CAP诊治思路；（3）CAP分类临床可操作性强；（4）病情严重度评价明确采用CURB-65；（5）病原检测以表格形式表达，简明实用；（6）经验性治疗根据病情、宿主因素及药物特点分层推荐；（7）体现重症肺炎辅助治疗价值和呼吸专科特色；（8）明确初始治疗失败的定义及诊治流程；（9）增加特殊病原和特殊人群CAP：病毒、军团菌、CA-MRSA、 老年肺炎； (10) 强调疫苗对于肺炎的预防价值。,肺炎链球菌,肺炎支原体,金黄色葡萄球菌,肺炎衣原体,真菌,卡他莫拉菌,流感病毒,流感嗜血杆菌,
