1、人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2017版）,昭苏县中医医院 谢文峰 2017年4月,背景,2013年3月底，我国首次在上海和安徽两地率先发现3人感染H7N9禽流感病例。这也是全球首次发现的新亚型禽流感病毒，据国家卫计委疾病预防控制局2月14日发布的数据，自2016年12月起，我国人感染H7N9禽流感病例数急速上升。2016年9月-2016年11月均有散发病例,2016年12月至2017年1月病例集中出现。仅2017年1月，全国共报告人感染H7N9禽,流感发病数192例，死、亡者79人。目前该疾病已纳入我国法定报告传染病监测报告系统，尚未有疫苗推出。,病原学,流行性感冒病毒一般可分为三种：甲、
2、乙、丙三型。其中甲型流感病毒易发生抗原变异，曾多次引起世界性大流行，例如19181919年的大流行中，全世界至少有2000万4000万人死于流感。乙型流感病毒对人类致病性较低，丙型流感病毒只引起人类不明显的或轻微的上呼吸道感染，很少造成流行。禽流感病毒属于甲型，依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型(H1H18)和11个N亚型(N1N11)。禽流感病毒除感染禽类外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。禽流感于1994年、1997年、1999年和2003年分别在澳大利亚、意大利、中国香港、荷兰等地暴发，2005年主要在东南亚和欧洲暴发。目前已知可感染人
3、的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N8等，此次报道的为H7N9禽流感病毒。,病原学,H7N9亚型禽流感病毒是甲型流感中的一种，属正粘病毒科甲型流感病毒属，为新型重配病毒，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，对酸性环境具有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,流行病学,2013
4、年3月底，在上海和安徽两地首次发现3人感染H7N9禽流感病例,此后陆续有病例发生。于2017年1月1日-17日集中出现新发人感染H7N9禽流感病例117例,其中：四分之一感染者为农民，90%有活禽接触史。禽类是主要传染源，与活禽接触是人感染H7N9禽流感的最重要的危险因素。（一）传染源 为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。 （二）传播途径 呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染,或通过接触病毒污染的环境感染。 （三）高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。,
5、人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸-2,6型受体，人类肺组织分布有唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，H7血凝素与唾液酸-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞， H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如IP-10、单核细胞趋化蛋白-1、IL-6、 IL-8等大量产生，导致全身炎症反应，并出现ARDS、休克、MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。,肺泡间隔增厚、淋巴细胞
6、浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死,间质内血 管增生；血管内血栓形成,透明膜形成,肺气肿及肺大泡形成,临床表现,潜伏期多为7天以内，也可长达10天。 （一）症状、体征。 肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。 人感染H7N9禽流感的两种临床类型多数为重症:肺炎进展迅速, 并发ARDS,主要为老年患者，死 亡率40%左右。少数为轻症:仅表现为发热伴上呼吸道感染症状，主要为儿 童和青壮
7、年。,临床表现临床症状,实验室检查,（一）血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。 （二）血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。 （三）病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本，标本留取后应及时送检。对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测，对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高
8、。 核酸检测和病毒分离、血清学检测可作为确诊标准,临床表现实验室检查,影像学表现,以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液。早期表现为磨玻璃影，可伴有实变，后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大，病变进一步累及双肺多叶段，恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现。,发病第7天,发病第9天,发病第16天,发病第42天,诊断,流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。诊断标准。 （1）疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。 （2）确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。 （3）重症病
9、例：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症 病例。 主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体 复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准：呼吸频率30次分；氧合指数250 mmHg； 多肺叶 浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮7.14 mmol/L； 收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。,人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症，重症患者预后差。临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%，仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗，影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等,重症的危险因素：（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特
10、殊临床情况，如心脏或肺部基础 疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、 孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。,治疗,（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高 流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可 进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可 给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早 应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中医药辨证论治。,
11、1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。,抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长。,重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间,近年在有限的研究中高剂量(150mg, bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效, 但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗，目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的
12、或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(10 d)。 目前联合抗病毒治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗。大剂量激素可增加患者死亡率，小剂量无明显影响。,重症病例的综合治疗,采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: 吸空气时SpO224bpm),呼吸困难或窘迫。 2.呼吸功能支持。 机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时
13、,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。,重症病例的呼吸支持,无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗12小时无改善,需及早考虑实施有创通气， 有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。 在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗,预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,支持治疗,加强支持治疗
14、，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。中医药辨证论治： 热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者） 治法：清热解毒，宣肺止咳 热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性 休克等患者） 治法：解毒泻肺，益气固脱,防控与隔离,根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定执行。 人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。,早检早治流程图,谢 谢！,
