1、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 保 证 书我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填写的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有关法律责任。特此保证。建设单位：（盖公章）年 月 日项目名称项目地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址 邮政编码 报告编制单位 审核或备案机关职业病危害预评价报告审核或备案审核或备案时间 审核批准或备案文号设计单位 审查机关严
2、重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位职业病危害类别 一般 较重 严重申请类别 备案 验收职工总人数 男 女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业健康检查职业禁忌人数受培训主要负责人 培训单位职业卫生培训应培训人数 实际培训人数职业病防治计划和实施方案 有 无设置或指定的职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理制度和操作规程 有 无职业卫生档案和健康监护档案 有 无职业卫生管理措施职业病危害事故应急救援预案 有 无申报材料： 1. 申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函 （2 份） 2. 建设项目职业病危害预评价报告备案通知
3、书/审核批复文件（复印件） （2 份） 3. 建设项目立项审批文件（复印件） （2 份） 4. 建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件） （2 份） 5. 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2 份） 6. 建设项目职业病危害控制效果评价报告（附电子版） （2 份） 7. 建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2 份） 8. 建设项目职业病防护设施竣工自验收情况报告 （2 份） 9. 建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件） （2 份） 10. 职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书 （2 份） 11. 职业
4、病防护设施施工过程法律责任承诺书 （2 份） 12. 职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书 （2 份） 13. 职业病危害防治法律责任承诺书 （2 份） 14. 其他相关材料 （2 份）建设单位意见： 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章）年 月 日审查意见书签收记录审查意见书文号：顺市监职卫项目（ ）审字 号印发日期： 年 月 日领取人签名：领取人身份证号码： 领取日期： 年 月 日关于申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函佛山市顺德区市场监督管理局：根据中华人民共和国职业病防治法等法律法规规定，我单位 XXX 建设项目已经竣工，并委托 XXX 编制了XXX （编号：XXX） ，现
5、向贵局申请职业病防护设施竣工验收，请审批。建设单位（盖章）年 月 日（评价单位出具）XX（项目）职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺 书一、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中，我单位严格遵守中华人民共和国职业病防治法及相关法律、法规和标准的要求。二、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中，我单位作为第三方，未受到任何组织和个人的干预和影响，依法独立开展工作，保证了技术服务活动的客观公正性。三、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中，我单位根据实事求是的原则，所依据的技术资料、出具的检测数据均真实有效，评价报告中对本项目所提出的职业病防护措施具有针对性、有效性和可行性。四
6、、我单位对本项目职业病危害控制效果评价报告中结论性内容承担法律责任。XXX 单位（公章） 年 月 日 （施工单位出具）XX（项目）职业病防护设施施工过程法律责任承诺书一、我单位在本项目职业病防护设施施工过程中，严格遵守中华人民共和国职业病防治法及其他相关法律、法规和标准的要求。二、我单位具备完善的施工质量检验制度，有完善的建筑材料、建筑构配件及设备进场验收和检验制度。对职业病防护设施使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备，均已送具有相应资质的检测单位检验、测试，检测合格后方使用。三、在本项目职业病防护设施施工过程中，我单位从未使用不合格或建设行政主管部门发布名录中禁止使用的建筑材料、建筑构配件和
7、设备。使用的进口建筑材料、建筑构配件和设备均符合国家有关标准，并持有商检部门签发的商检合格证书。四、我单位保证在本项目施工过程中，严格按照国家相关法律、法规和标准的要求，采取了相应的职业病防护措施，确保了施工人员所接触的职业病危害因素低于相关限值，并对相关接害人员进行了职业健康监护。XXX 单位（公章） 年 月 日 （监理单位出具）XX（项目）职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺 书一、我单位严格依照法律、法规以及有关技术标准、经审查批准的设计文件、建设工程承包合同和监理合同，代表建设单位对职业病防护设施施工质量实施了监理，并对职业病防护设施施工质量承担监理责任。二、我单位对职业病防护设施相
8、关工程使用的建筑材料、建筑构配件和设备的质量无异议。施工单位不存在不按经审查批准的施工图设计文件施工或者其他违法、违章行为。建设单位不存在发出违反有关法律、法规或者强制性技术标准指令的行为。三、我单位对施工单位采取的职业病防护措施及防治效果无异议。施工单位不存在未按预评价报告和设计专篇要求进行职业病防护的状况，不存在违反职业病防治相关法律、法规或者强制性标准的行为，施工过程职业病防治效果符合要求。XXX 单位（公章） 年 月 日（建设单位出具）职业病危害防治法律责任承诺书一、我单位对施工单位资质、施工人员能力、职业病防护设施施工质量及施工过程中职业病防治情况进行了认真检查和监督管理，认为不存在违法违规行为。二、我单位对工程监理单位资质、监理人员能力、职业病防护设施工程监理及施工过程职业病防治监理情况进行了认真检查，认为不存在违法违规行为。三、我单位对职业卫生技术服务机构资质、项目组成员能力及评
