1、国家基本药物中中药的合理应用,李 学 林河南中医学院第一附属医院,内 容 提 要,国家基本药物的概念,国家基本药物处方集和国家 基本药物临床应用指南简介,国家基本药物推广应用现状,1,2,3,国家基本药物的特点,4,国家基本药物中中药的合理应用,5,一、国家基本药物的概念,2002年，WHO将基本药物定义为：“基本药物（Essential Drug）是满足社会公众重点卫生保健需要的药物。基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性、效率和安全方面的依据以及相对的成本效益。在运转良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的基本药物，其价格能够被个人和社会接受”。,4,一
2、、国家基本药物的概念,基本药物：是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。基本药物的遴选原则： 临床必需 安全有效 价格合理 质量可控 使用方便 中西医并重,一、国家基本药物的概念,国家基本药物的内涵,“适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；“剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；“价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；“能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；“公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。,一、国家基本药物的概念,国家基本药
3、物制度,国家基本药物制度（National Essential Drug System,NEDS）是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。,基本药物政策新内涵,国家基本药物目录国家基本药物处方集国家基本药物临床应用指南 三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构，特别是基层更准确、合理地对常见病进
4、行诊断、治疗，能够科学、合理地选择基本药物，加强药品不良反应监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用药的有效性和安全性。,二、国家基本药物的特点,动态性基本药物目录不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。对待基本药物目录需要辩证的发展的观点看待。,相对重要性WHO设计基本药物制度是建立在“药物在重要性方面存在差异”的假设基础之上，基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分国民的需求。,强制性WHO建议发展中国家提出基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。设定医疗机构医师的处方权限。,基本药物的特性,几乎所有的发展中国家都公布了基本药物目录 。2009年世界卫生组织公布的第1
5、6版基本药物目录为358种。大多数发展中国家在300种左右，如马来西亚301种、印尼377种。2006年墨西哥遴选了265种基本药物：由卫生部直接向国内外药厂招标采购；限定药品配送的固定费率；公立医疗机构使用的药品采用最简易包装；参保居民凭处方在公立医疗机构或委托的私立零售药店免费获得基本药物。,我国的基本药物目录,1979年引入“基本药物”概念。1982年公布第一批国家基本药物目录（仅有化学药），1996年出台第1版中西药合集目录，到2004年共进行了多次调整。,我国的基本药物目录,2009年8月18日，国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009版) 正式公布，包括化学药品和
6、生物制品205种、中成药102种，共计307个药物品种。中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。2013年3月5日,国家基本药物目录（2012年版）公布，其中，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共计520种。中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。目录中化学药品和生物制品数量与世界卫生组织现行推荐的基本药物数量相近，并坚持中西药并重。新版目录于2013年5月1日起实施。,2012 国家基本药物目录的特征,2012版目录的特点：增加了品种数量（307 520）结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药
7、规范了剂型、规格2012版目录充分注重了与其他政策的衔接与WHO EML（基本药物示范目录）衔接与医保支付能力衔接与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接坚持中西药并重与重大疾病保障用药衔接,保基本、强基层、建机制医保、医药、医疗“三医”互联互动,三、国家基本药物推广应用现状,基层医疗机构中药应用现状,2010年，为保障基层医疗卫生机构和群众基本用药需求，我省在国家基本药物目录（2009年版基层部分）基础上，制定河南省基本药物增补目录，其中中成药66种。 全国31个省市自治区均制定了增补目录，其中中成药品种在25和169个之间(不包括内蒙古和西藏增补的蒙成药和藏成药）。,河南省基层医疗机构中药应用现
8、状,2010年11月，为加强医疗机构临床用药管理，促进合理用药，降低群众药品费用负担，我省又制定了河南省二级以上医疗机构基本药物目录（试行），其中中成药256种。该目录包含了国家基本药物目录 (2009版）和河南省基本药物增补目录（2010年版）的所有药品。全省所有的二级以上医疗机构应按照比例优先配备和使用该目录药品。,河南省基层医疗机构中药应用现状,承担卫生部 “基层常见中药验方临床应用现状”研究项目为契机，对河南省基层医疗机构中药应用现状进行抽样研究。,共调研126个基层医疗机构。其中：19个县中医院（宛城区中医院）7个社区服务中心47个乡镇卫生院53个村卫生室,河南省基层医疗机构中药应用
9、现状,各医疗机构的中药饮片收入占药品收入的比例均较低，平均药占比在9%33%之间，各相同级别医疗机构最大与最小之间相差均较大。,中药饮片使用比例,河南省基层医疗机构中药应用现状,社区服务中心和乡镇卫生院的中药饮片收入占药品收入的平均比例分别为12.32%和9.52%，其最大与最小药占比之间相差均较大。,中药饮片使用比例,河南省基层医疗机构中药应用现状,医疗机构中药饮片收入占中药收入的比例平均值在33%63%之间，各相同级别医疗机构最大与最小之间相差均较大。,中药饮片使用比例,河南省基层医疗机构中药应用现状,社区服务中心和乡镇卫生院中药饮片收入占中药收入的比例平均值分别为33.07%和40.20
10、%，其最大与最小药占比之间相差均较大。,中药饮片使用比例,河南省基层医疗机构中药应用现状,254个处方医生医生年龄分布在25-80岁之间。 年龄在40-60岁之间的医生占60.48%。,河南省基层医疗机构中药应用现状,以中国药典为标准规范名称后，医疗机构用量较大的中药饮片有319种；县级医疗机构的常用饮片有157种，乡镇医疗机构常用292种。40多种中药饮片在不同单位价格相差悬殊。 基层医疗机构使用前100名中药饮片一览表,常用的中药饮片,河南省基层医疗机构中药应用现状,医疗机构中药饮片药占比水平均较低，同级各医疗机构的中药饮片使用能力不均衡。县、乡、村三级医疗机构中药饮片药占比依次增加，相同
11、级别医疗机构，不论从中药饮片品种数量、收入以及药占比方面均差别较大。,结 论,河南省基层医疗机构中药应用现状,四、国家基本药物处方集和国家基本药物临床应用指南简介,概 念,按照科学、严谨、简明、实用的原则，2012年版基药指南（中成药部分）突出保基本、强基层的理念，发挥中医药“简、便、验、廉”的优势和特色，力求内容通俗易懂、简明扼要、便于使用。,29,基药指南（中成药部分）,主要供广大医务工作者，特别是基层医疗卫生工作者使用。,使用范围,编写原则,2012年版基药指南（中成药部分）在编写中注重与临床常见病、多发病、慢性病防治的衔接，203个品种覆盖了173个中医病（证），对应西医疾病177个。
12、涉及到内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、骨伤科等临床各科常用药，覆盖面较广，代表性较强，基本上满足了临床用药的需求。由于采用了中西医病名对应介绍的编写方法，极大地方便了西医及广大基层医生合理使用中成药。,覆盖中医病（证）、西医疾病数量,基药指南（中成药部分）,中成药的命名、分类及组成中成药的常用剂型中成药的用法用量中成药的使用注意中成药的合理应用中成药的不良反应,简要介绍,帮助广大医务人员和社会公众全面了解中成药的基本概念、科学内涵及相关内容，以便指导临床合理、科学地选用中成药。,总论,六个方面的内容,基药指南（中成药部分）,各论部分收载品种参照2012年版国家基本药物目录的中成药功效分类进行
13、介绍。,各论,各论部分按,内科用药外科用药妇科用药眼科用药耳鼻喉科用药骨伤科用药,六个部分介绍,基药指南（中成药部分）,（九）止血剂（十）祛瘀剂（十一）理气剂（十二）消导剂（十三）治风剂（十四）祛湿剂（十五）调脂剂（十六）固涩剂,（一）解表剂（二）泻下剂（三）清热剂（四）温里剂（五）化痰、止咳、平喘剂（六）开窍剂（七）扶正剂（八）安神剂,内科用药,分类,33,基药指南（中成药部分）,外科用药（一）清热剂（二）温经理气活血剂（三）活血化瘀剂妇科用药（一）理血剂（二）清热剂（三）扶正剂（四）散结剂,眼科用药（一）清热剂（二）扶正剂耳鼻喉科用药（一）耳病（二）鼻病（三）咽喉、口腔病骨伤科用药,34,
14、基药指南（中成药部分）,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】 】,各论每个品种按,11项介绍,35,基药指南（中成药部分）,品种介绍,36,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,统一使用国家标准中收载的中成药名称,基药指南（中成药部分）具体品种介绍,品种介绍,37,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,处方中药物名称统一使
15、用国家标准中收载的名称。处方中药物排列顺序严格按照国家标准表述。,基药指南（中成药部分）具体品种介绍,品种介绍,38,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,严格执行国家标准。首选中国药典及增补本收载的功能主治进行表述，对中国药典没有收载的品种，则选择能够充分体现中医辨证用药规律、功能主治相对规范品种的国家标准进行表述。,基药指南（中成药部分）具体品种介绍,品种介绍,39,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,根据
16、君、臣、佐、使制方之法，精炼地分析方剂配伍。,基药指南（中成药部分）具体品种介绍,品种介绍,40,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,根据收载品种所确定的功能主治，按病证不同分项叙述，突出辨证用药的理法特色，保持功能与主治的完整和统一。对收载品种临床报道延伸应用有较好临床基础，且符合中医异病同治用药原则者予以载录，以供临床应用时参考。,基药指南（中成药部分）具体品种介绍,品种介绍,41,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】
17、【剂型规格】,摘要介绍该品种期临床前药效学研究结论，及核心期刊报道的药效学研究结论，以准确反映该品种当代中药药效学研究成果，为指导临床合理用药提供科学依据。,基药指南（中成药部分）具体品种介绍,品种介绍,42,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,主要根据（1）国家食品药品监督管理总局药品不良反应监测中心所颁布的药品不良反应报告（2）参照核心期刊中报道的临床应用过程中出现的不良反应（3）结合药品说明书进行综合归纳，力求客观准确地反映该品种不良反应的情况，以指导临床安全用药。,基药指南（中成药部分）具体品
18、种介绍,品种介绍,43,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,主要介绍妊娠及过敏体质等应禁用的情况。由于篇幅所限，对于含十八反、十九畏药物的中成药品种的配伍禁忌在本书的编写说明中统一介绍，具体品种中不再逐一赘述。,基药指南（中成药部分）具体品种介绍,品种介绍,44,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,主要说明中医病证、服药期间饮食、特殊人群如哺乳期、老年人、儿童、过敏体质者不宜使用或慎用的情况。,基药指南（中成
19、药部分）具体品种介绍,品种介绍,45,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,按照国家标准介绍该品种的用量用法，坚持用量用法与剂型规格相一致的原则。具体品种的用法用量应严格按照国家批准的药品说明书使用。,基药指南（中成药部分）具体品种介绍,品种介绍,46,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方 解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁 忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,严格按照2012年版基药目录介绍该品种的剂型规格。,基药指南（中成药部分）具体品种介绍,创新性：我国基药指南（中成药部分）的
20、编写是史无前例的， 2009年版首创第一版，2012年版进行了补充和完善，它凝聚了我国中医药学专家的集体智慧，充分体现了我国基本药物制度的特色，具有很强的创新性。连续性：2009年版指南经过3年的实践考验，基本能满足实施基本药物制度，指导临床合理用药的要求。2012年版指南全面地继承了2009年版的编写原则、编写要求、编写体例的优势和特色，充分保证了基药指南编写的连续性。,47,基药指南（中成药部分）特色优势,严肃性：对203个中成药品种的相关国家药品标准进行了逐一的核查，严格执行了国家标准，既不随意地增加标准内容、又不主观地删减标准，做到准确无误，一丝不苟，严格依法诠释，体现了新版指南的严肃
21、性。权威性：参加新版指南编写的有院士、国家药典委员会委员、临床一线各科的医学专家、药学专家、药理学、毒理学专家等全国著名的中医药学专家，凝聚了当代中医药人才的精华，充分代表了当代中医药的学术水平，为新版指南成功的编写提供了强有力的人才保证，确保了新版指南编写工作的权威性。,48,基药指南（中成药部分）特色优势,实用性：以贴近临床、突出实用为特色对目录收载的203个中成药品种进行了全面的介绍。系统地介绍了现代药理学研究的成果，对有明确西医主治病名的品种如实的介绍西医病名的同时，标明其中医证候属性，由于采用了中西医病名对应介绍的编写方法，极大地方便了西医及广大基层医生合理使用中成药，充分体现了新版
22、指南的实用性。,基药指南（中成药部分）特色优势,安全性：保证用药安全是推行国家基本药物制度的关键一环。新版指南在编写中既重视中医证候、妊娠、配伍、饮食等传统用药禁忌，同时更加重视国家食品药品监督管理总局不良反应监测中心的中成药不良反应通告和警示，对权威杂志不良反应的报道，采取科学、求实、审慎的态度，去粗取精，去伪存真地加以介绍，既不掩盖事实，又不夸大宣传，以确保临床用药的安全性。,基药指南（中成药部分）特色优势,从内容和形式上来看,国家基本药物临床应用指南（中成药部分）实际是“处方集”。,基药指南（中成药部分）,基层医疗机构中医药推广设想,以2012年卫生部药政司“基层常见中药验方临床应用现状
23、研究”的专项课题研究为基础。梳理河南省基层医疗机构常见病，筛选符合“简、便、验、廉”特色的中药验方，形成基层医疗卫生机构常用中药验方使用指南 试点实施推广，为提出下一步推动基层医疗机构基本药物中中药饮片的管理提供依据。,2013年卫生部专项课题部分常见病在基层中药验方临床应用研究,形成河南省部分常见病在基层中药验方临床应用研究报告和基层医疗卫生机构常用中药验方使用指南提出基层医疗卫生机构下一步有效推动中药饮片基本药物管理的建议,部分常见病在基层中药验方临床应用研究,梳理出河南省常见疾病20个以上病种,参考中医内科学、内科学、方剂学等教材,组织推广实施验方集,编写河南省基层医疗卫生机构部分病种中
24、药验方集,德尔菲法、组织专家进行验方集论证,采用分层、分步骤、逐级培训河南省基层医疗卫生机构部分病种中药验方集,收集实施前后中药验方处方等信息进行对比分析,抽取部分区域现场核查,结合2012年常用验方研究结果,依托河南省卫生厅药政处，以填写调查表的方式搜集河南省重大疾病、多发病、常见病和慢性病等疾病谱情况,2012年河南省基层医疗机构常用中药验方临床应用现状,依托河南省卫生行政部门,技 术路线,基层医疗机构中医药推广设想,五、国家基本药物中中药合理应用,在中医药理论指导下，用于疾病预防、诊断、治疗和康复的天然药物及其加工品；包括中药材、中药饮片（中药配方颗粒）、中成药（中药注射剂）等。中药不同
25、于天然药物，也不同于民族药和化学药物。中药特点是在中医药理论的指导下使用，具有独特的药性如：性味、归经、升降浮沉、毒性等。,五、中药合理应用,中药的概念,指可作中药原料使用，但未经加工炮制的植物、动物、或矿物的天然产物。,中药材,最初指制备汤剂而将中药材切制成的片状药物；现在是指中药材制成的片状、块状、丝状或段节形状的加工炮制品，因便于煎汤饮服而得名。,以中药饮片为原料，在中医药理论指导下，按照组方原则，以规定的处方和方法加工而成一定的制剂类型，供临床使用的药物。,中药饮片,中成药,五、中药合理应用,五、中药的合理应用,选择依据,炮制,1,2,3,配伍,4,剂量,给药途径,5,6,给药方法,7
26、,疗程,8,用药禁忌,9,其他,五、中药的合理应用-选择依据,辨证使用辨病使用辨病辨证结合使用,“证”是对机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，它包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。“辨证论治”是把疾病发展变化的某一阶段，综合归纳为某一具体的证，然后依据该证，确定具体的治则治法，以指导用药。“辨证”适用于中药饮片和中成药。,五、中药的合理应用-选择依据,在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法辨证使用中成药。,60,五、中药的合理应用-选择依据,感冒是感受风邪导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾病，临床表现
27、以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。相当于西医“普通感冒”、“流行性感冒”及“上呼吸道感染”疾病的范畴。感冒四季均可发生，由于四时受邪不同，冬季多感风寒，春夏多感风热，夏秋多感暑湿，一般外感风寒、风热较为多见。虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不同。时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，广泛流行，不受季节限制。因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治疗效果。,同病异治,感冒,61,五、中药的合理应用-选择依据,风寒感冒：治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热颗粒(胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等。风热感冒：治
28、宜疏散风热、清热解毒，可选用银翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木颗粒及柴胡注射液等。暑湿感冒：解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等。气虚感冒：治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等。时行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等。,62,同病异治,五、中药的合理应用-选择依据,古代医学 六味地黄丸出自宋代钱乙所著的小儿药证直诀，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的代表方剂。其功能主治是滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴。 现代临床 六味地黄丸应用十分广泛，现代医学诊断为
29、高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证时，则均可选用本品治疗。药理研究 六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，为六味地黄丸的“异病同治”提供了科学的支撑。,异病同治,六味地黄丸（颗粒、胶囊）,63,五、中药的合理应用-选择依据,简而言之，同病异治即指同为一种疾病，由于病因病机、证候属性不同，则治疗方法不同；异病同治系指虽为不同的疾病，却有相同的病因病机、证候属性，因此治疗方法相同。归根结底，所谓同病异治，异病同治就是同证同治。,64,五、中药的合理应用-选择依据,“辨病”用现代医学的各种诊查手段获得临床资料，再运用现代理论进行
30、分析、综合、归纳，从而得出对疾病的诊断。“辨病”适用于现代中成药，它的说明书表述既有中医的“证”又有现代医学的“病”。,五、中药的合理应用-选择依据,辨病和辩证相结合 将中成药证型和现代药理及病症的研究相结合，既便于西医用药、选药，又继承了中医药辨证论治的优势，代表了中成药临床用药的趋势和发展方向。,五、中药的合理应用-选择依据,中药说明书是中成药临床使用的法定依据。临床医师、药师以及患者都应高度重视药品说明书作为用药依据的重要地位，要仔细阅读药品说明书给出的各项信息，以保证安全、有效、合理地用药，尽可能避免和减少药品不良反应。目前中成药使用说明书中存在：辨证使用、辨病使用和辨病辨证结合使用三
31、种情况。,五、中药的合理应用-选择依据,辨证使用多出现在传统成药： 乌鸡白凤丸：补气养血，调经止带。用于气血两亏引起：月经不调，行经腹痛，少腹冷痛，体弱乏力，腰酸腿软。 六味地黄丸：滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。,五、中药的合理应用-选择依据,辨病使用的说明书蟾酥注射液：用于急性、慢性化脓性感染；作为抗肿瘤、抗放射辅助用药，有改善全身状况，恢复细胞免疫功能，提升白血球等作用，对白血病、食管癌、贲门癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肠癌有显著疗效；用于肺结核、骨结核、附睾结核和淋巴结核等，抢救呼吸及循环衰竭。香丹注射液：扩张血管，增进冠状动脉血流量。用于心绞痛，亦可用于心
32、肌梗塞等。,五、中药的合理应用-选择依据,辨证与辨病结合使用参松养心胶囊：益气养阴，活血通络，清心安神。用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻证，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言。连花清瘟胶囊：清瘟解毒，宣肺泄热。用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，症见：发热或高热，恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻等。,五、中药的合理应用-选择依据,中药七情“君、臣、佐、使”中成药的合并使用,五、中药的合理应用-配伍,“单行”：指针对单纯病情，选用一种针对性强的药物，即能获得疗效，如清金散单用一味黄芩治轻度肺热咳血。故单行就是单味药应用。“
33、相须”:在某方面具有特殊协同作用，常相互需求以增进或配伍后产生某种新的治疗效应的两味药之间的配伍关系。如麻黄和桂枝。“相使”:以一药为主，另一药为辅，辅药可增进主药某方面治疗效应，但二者并不具有特殊协同作用的两味药之间的配伍关系。如黄芪和茯苓。,七情,五、中药的合理应用-配伍,“相恶”：即两药合用，一种药物能使另一种药物原有功效降低，甚至丧失。如人参恶莱服子。“相畏” ：二药合用，一药的毒害效应被另一药削弱或消除的配伍关系。“十九畏”：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛子，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，宫桂畏赤石脂。“相杀”：二药合用，一药能削弱或消除另
34、一药的毒害效应的配伍关系。,七情,五、中药的合理应用-配伍,五、中药的合理应用-配伍,“相反”：是指合用后，原有毒害效应增强，或产生新的毒害效应的两味药之间的配伍关系。“十八反”：甘草反大戟、甘遂、芫花、海藻；乌头反半夏、瓜篓、贝母、白蔹、白及；藜芦反细辛、芍药、人参、丹参、沙参、苦参、玄参。,七情,五、中药的合理应用-配伍,方剂配伍组成的基本原则。君药：即在处方中对处方的主证或主病起主要治疗作用的药物。它体现了处方的主攻方向，其药力居方中之首，是组方中不可缺少的药物。 臣药：是辅助君药加强治疗主病和主证的药物。,“君、臣、佐、使”,五、中药的合理应用-配伍,佐药：一是为佐助药，用于治疗次要兼
35、证的药物，二是为佐制药，用以消除或减缓君药、臣药的毒性或烈性的药物，三是为反佐药，即根据病情需要，使用与君药相反而又能在治疗中起相成作用的药物。 使药：一是引经药，引方中诸药直达病所的药物，二是调和药，即调和诸药的作用，使其合力祛邪，如牛膝、甘草就经常作为使药入方。,“君、臣、佐、使”,77,由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中成药在临床具体应用中，常与其他药物联合使用。,中成药的合并使用,五、中药的合理应用-配伍,78,常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中成药与西药的配伍。配伍的目的是为了适应复杂病情，提
36、高疗效，降低毒副作用。如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍汤配伍金刚藤糖浆。,中成药的合并使用,五、中药的合理应用-配伍,对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理选择中成药配伍使用。 在治疗糖尿病的过程中，可选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗高脂血症的血脂康胶囊等配伍，糖脂双调可以减少糖尿病并发症的产生。 同时也可以选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗冠心病的心可舒胶囊（片）、速效救心丸等配伍来治疗糖尿病性心病、与治疗肾病的肾炎康复片、尿毒清颗粒等配伍来治疗糖尿病性
37、肾病，与治疗脉管炎的脉管复康片（胶囊）等配伍来治疗糖尿病足。通过配伍联合用药，达到适应复杂病情的目的。,中成药的合并使用,五、中药的合理应用-配伍,为了满足某些疾病在治法上的特殊需要，如妇科、外科、五官科、骨伤科等许多疾病，常采用内服与外用两种不同使用方法的中成药配合应用，才能取得良好的治疗效果，例如火毒上攻，咽喉肿痛，可内服一清颗粒，外用冰硼散吹喉，共奏清热解毒，消肿利咽之效；筋骨折伤者，可内服舒筋活血丸，外敷七厘散，共奏活血伸筋，疗伤止痛之效。,80,中成药的合并使用,五、中药的合理应用-配伍,炮制是中药临床应用的特色，它可以改变药性减轻药物的毒副作用，相同药物不同的炮制方法疗效就会有较大
38、的差异。,五、中药的合理应用-炮制,五、中药的合理应用-炮制,炮制的目的 中药处方应付,降低或消除药物的毒性或副作用；改变或缓和药物的性能； 增强药物疗效；改变或增强药物作用的部位和趋向； 便于调剂和制剂；有利于贮藏及保存药效； 矫臭矫味，便于服用 ；提高纯净度，确保用药质量 。,炮 制 目 的,五、中药的合理应用-炮制,大黄：生大黄清热泻下、酒大黄偏于清上焦实热、熟大黄则偏于温经止血。首乌：生品润肠通便，制首乌则补血益精。地黄：生品清热凉血，熟地黄滋阴益精。,五、中药的合理应用-炮制,五、中药的合理应用-处方应付,处方应付是指调剂人员依据医师处方和传统习惯调配中药饮片。没有全国的处方应付标准
39、，各省甚至同一地区的不同医院的标准也有较大差异根本原因在于药典与教科书脱节 药典中药饮片名称和炮制品名称“一一对应” 中药学教材中只讲饮片名称不涉及饮片的炮制品 临床医生是依据教科书选择中药饮片,五、中药的合理应用-剂量,中药饮片的剂量是指饮片入汤剂使用时一日的重量。中成药的剂量是指说明书中标示的患者一次服用的药量。一般有四种表述方式：1.药物制剂重量或容积；2.制剂中主要代表成分的含量；3.含中药饮片多少克；4.按制剂的最小单位数量，如粒、丸等。,中药的剂量,不同剂量疗效是有差异，应根据临床需要来选择。 人参小剂量10g补气，而回阳固脱的独参汤人参要用一两。 附子温经散寒3-10g，而回阳救
40、逆时张仲景则用到100g以上；槟榔常用剂量3g-10g，驱绦虫、姜片虫30g-60g；黄芪煎服10-15g，大剂量可用至30-60g ；白术煎服5-15g，大剂量可用至30-60g等。,中药剂量的选择,五、中药的合理应用-剂量,五、中药的合理应用-给药途径,给药途径是药物进入机体的方式方法。不同给药途径的药物吸收速度不同，一般静脉吸入皮下直肠或舌下口服皮肤，但就某些药物而言，舌下或直肠给药时，吸收速度仅次于静脉给药和吸入给药，常用的口服剂型吸收的一般顺序是：溶液剂混悬剂胶囊剂片剂丸剂包衣片剂。,中药饮片 中药配方颗粒 小包装中药饮片中成药 中药注射剂,现代中药的应用形式,五、中药的合理应用-给
41、药途径,用符合炮制规范的传统中药饮片作为原料，经现代制药技术提取、浓缩、分离、干燥、制粒、包装精制而成的中药产品系列。,中 药 配 方 颗 粒,五、中药的合理应用-给药途径,中药配方颗粒特点,方便随证加减，剂量精准，便于调配，有助于加强质量控制，有助于中药标准与国际接轨。缺乏统一生产工艺和质量标准；品种不全、炮制方法单一；溶解度与口感不佳。,五、中药的合理应用-给药途径,小包装中药饮片,小包装中药饮它是将经过特殊加工、炮制后的中药饮片用包装材料按一定的规格定量包装的中药饮片。具有干净卫生、无粉尘， 便于调剂、剂量准确，误差较少，储存携带方便。国家中医药管理局在2007年8月开展了小包装中药饮片
42、推广试点工作。,五、中药的合理应用-给药途径,小包装中药饮片,小包装中药饮片已列入三级中医医院评审标准，是中药药事管理的重要内容。是开展中药饮片调剂自动化基础。,五、中药的合理应用-给药途径,中药注射剂,指在中医药理论指导下，采用现代科学技术与方法，将药材（和饮片）提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂 。是创新中药，代表了中药剂型改革的方向，体现了中药发展的最高水平，是中药现代化的突破点。,五、中药的合理应用-给药途径,改变了中药传统给药方式，扩大了中药应用范围；吸收迅速，起效迅速，作用可靠；成分较明确，剂量准确；工艺先进，质量相对可控；在临床
43、急、重、难症和传染病治疗中不可替代；基础研究较薄弱，安全性问题尚待解决。,中药注射剂特点,五、中药的合理应用-给药途径,茵栀黄、鱼腥草、双黄连、刺五加事件。中药不良反应/事件病例报告仅占同期总体病例报告的13.8%。中药注射剂的不良反应/事件病例报告占了整体中药病例报告的50.9%。严重不良反应/事件报告占中药严重病例报告的87.2%。,中药注射剂不良反应不容忽视,2010年SFDA年度监测报告,SFDA开展启动中药注射剂上市后安全性再评价研究工作,五、中药的合理应用-给药途径,中药注射剂必须凭医师处方才能购买、使用。临床要辨证用药，严格按照药品说明书的功能主治使用，禁止超范围用药。严格按照药
44、品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。根据适应证，合理选择给药途径，能口服给药的不选用注射给药；能肌内注射给药的不选用静脉注射或滴注给药；必须静脉注射或滴注的应加强监测工作。,如何安全使用中药注射剂,97,五、中药的合理应用-给药途径,中药注射剂应单独使用，严禁与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群应慎重使用，加强监测。初次使用的患者，用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对需长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。,98,如何安全使用中药注射剂,五、中药的合理应用-
45、给药途径,加强用药监护。用药前要认真检查药物，如出现浑浊、沉淀、变色、漏气、破损等情况，不得使用。用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采取积极救治措施，救治患者。,99,如何安全使用中药注射剂,五、中药的合理应用-给药途径,辨证用药，因人制宜溶媒恰当，单独配制性状检查，规范操作严格剂量，控制速度疗程合理，间隔洗脱初次皮试，输注监测,2011年SFDA原副局长任德全、张伯礼院士等编著中药注射剂临床应用指南，总结了48字的“中药注射剂合理使用原则与规范”：,五、中药的合理应用-给药途径,五、中药的合理应用-给药方法,给药方法包括给药次数、给药时间和服药方法。三者均
46、可以对药物的血药浓度产生影响，对于中药的临床疗效有较大的影响。,古人很重视中药给药方法如伤寒论、金匮要略中服量记载明确的汤剂共有181方,根据汤剂的日服次数分类,有日三服、日二服、日一服、顿服、日夜连服、日五服、日六服、日十服、少少频服、少少含咽10种情况。太平惠民和剂局方服药法可根据病证的不同而在服药时间、冷热服法、给药途径、送服剂等方面有所不同。在给药途径方面，有内服和外用的不同；按服药时间可有食前服、食后服、空腹服、睡前服、不拘时服、按季节服、据疾病发作时间和不同病位服药等不同；在冷热服法方面有冷服、温服或热服等不同；不同的病证可选用酒、茶、盐、醋、米饮等不同的送服剂。,五、中药的合理应
47、用-给药方法,五、中药的合理应用-给药疗程,疗程是患者持续服用药物的时间。它根据药物的性质和患者的病情来确定。素问记载：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”。,五、中药的合理应用-禁忌,配伍禁忌：“十八反”“十九畏”。妊娠禁忌：分为禁用药和慎用药。饮食禁忌：忌食对某种病证不利的食物。如生冷食物对于寒证，特别是脾胃虚寒证不利；辛热食物对热证不利；食油多，会加重发热；忌与所服药物之间存在类似相恶或相反配伍关系的食物。如皂矾应忌茶，遇茶中的鞣质，容易生成沉淀。特别注意中成药之间及其与中药饮片之间的配伍禁忌。,注意剂量疗程：有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。注意用药方法：服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生冷或大量饮酒引起不良反应事件的发生。因此注意服用方法，合理使用药物也是避免不良反应所不容忽视的一个方面。注意个体差异：某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。,含毒性饮片的中成药,105,五、中药的合理应用-其他,
