1、腰椎间盘突出症的护理查房,骨科一病区,一、选择合适病例组织护理查房,二、疾病相关知识 腰椎间盘突出症,A,腰椎间盘突出的定义,B,腰椎间盘突出病因及病理,C,临床表现,D,治疗,E,护理,腰椎间盘突出症是骨科一种常见病，以往易发于中老年体力劳动者，然而如今青年人较多发生，他们大部分都是需长期保持坐姿的年青白领，如学生、司机、打牌者，此外生活方式的改变和日常生活劳动中的损伤，也是导致目前腰椎间盘突出发生率高的一个重要原因。,（一）腰椎间盘突出病的概念及生理 定义： 因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现一种综合征。,椎间盘由纤维环、髓核二部分构成,椎间盘解剖,由上下终
2、板，中心的髓核及四周的纤维环构成。,目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,椎间盘生理,椎间盘的生理作用对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。,腰椎间盘突出症,解剖概要,应力集中,人体躯干骨骼类似多个倒立的三角形，胸腰三角最大，由于尖部向下，故灵活有余，稳定不足，其中受力最大的部位是腰4腰5，及腰5骶1。,（二）腰椎间盘突出病因,一、 椎间盘退变（正常人从2030岁开始，具体年龄与遗传有关。）1、纤维环退变：纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂隙及弹性下降。2、髓核退变：含水量下降（正常人从出生的90%下降到成人的70%，病变的髓核更低。）、胶原
3、减少及纤维软骨组织增多、髓核组织整体组成不均柔韧性下降（不再能均匀传力）。二、长期震动 汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中,长期处于坐位及颠簸状态,腰椎间盘承受的压力过大,可导致椎间盘退变和突出。三、过度负荷 当腰部负荷过重时,髓核向后移动,引起后方纤维环破裂。如长期从事重体力劳动者,如煤矿工人或建筑工人,因过度负荷易造成纤维环破裂.,腰椎间盘突出病因,四、外伤 是腰椎间盘突出的重要因素。特别是儿童与青少年的发病与之密切相关。五、妊娠 妊娠期间体重突然增长,腹压增高,而韧带相对松弛,易使椎间盘膨出。六其他 如遗传、吸烟以及糖尿病等诸多因素。,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,分型和病理,膨出型突出型
4、脱出型游离型,（三）临床表现,症状： 腰痛,表现为腰骶部的疼痛。 下肢疼痛，根据椎间盘突出的间隙而定， L23，L34椎间盘突出股神经疼痛。股前区及小腿的前内侧疼痛。 L45，L5S1椎间盘突出表现为坐骨神经疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以及足部疼痛。 马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区麻木。,临床表现,症状；疼痛：早期或较轻时为剧烈疼痛，或痛觉过敏；较重时为麻木。疼痛原因： 椎间盘突出的局部发生炎症反应。 突出的椎间盘组织直接对神经根的压迫。受压神经根的缺血。,腰椎间盘突出症,临床表现,症状,1. 腰痛纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激2. 坐骨神经痛腹压增加时加剧发病率L4/5L5/S
5、1L3/4,化学免疫说炎症说缺血说,腰椎间盘突出症,临床表现,特殊检查,X线平片X 线造影3、CT和MRI4、其它,（五）护理措施非手术治疗的一般护理方法,绝对卧硬板床休息三周。牵引护理：指导进行腰椎牵引，保持牵引效能，注意观察双下肢感觉运动情况。功能锻炼：指导床上活动四肢以及腰背肌功能锻炼。鼓励多饮水、进食纤维素丰富的饮食。协助做好生活护理。心理护理：倾听病人主诉，关心同情病人。观察腰腿痛程度，必要时加用止痛药。,手术的护理,1、术前护理心理护理：给予心理疏导，讲解既往成功病例，消除病人紧张情绪。训练床上大、小便。遵医嘱完成常规术前准备。,2、术后护理,体位护理：术后去枕平卧6h后可每2至3
6、h翻身一次，翻身时保持直线翻身，以免脊椎扭转或屈曲。病情观察： 1）密切观察血压、脉博、呼吸变化，直至平稳。 2）注意观察伤口有无渗血，保持伤口负压引流管通畅，观察引流液颜色、性质及量。 3）观察有无脑脊液漏现象，如出现伤口大量渗液，引流液明显增多，为淡血色或黄色，患者出现恶心、呕吐、头痛应考虑脑脊液漏，护理上应注意抬高床尾1530cm ，去枕平卧，观察引流液颜色、量的变化并记录，避免咳嗽，便秘等情况，以免腹压增高。 4）观察双下肢感觉运动情况，注意术后有无神经功能障碍或原神经功能障碍恢复情况。功能锻炼：术后48h指导病人作直腿抬高运动，术后一周指导病人作腰背伸运动。,腰椎间盘突出症,预 防,
7、减少积累性损伤腰围的佩带腰腹肌的锻炼注意用腰的姿势,基础康复治疗,卧床休息36周，遵医嘱。起床活动佩带腰围3个月内避免弯腰活动,功能锻练的指导,（一）.腰椎间盘突出急性期：卧硬板床，禁止任何康复训练。（二）早期直腿抬高、肌肉舒缩运动、踝泵运动。,预防腰椎间盘突出,1、保持腰椎的正确姿势（腰椎前凸位），坐姿时应选择高且有靠背的椅子，卧位应选择硬板床。2、在一定的时间内应随时调节体位，不要长时间处于一种姿势，如久坐，尤其长时间弯腰最易引起椎间盘后突。,3、学习省力的姿势动作，如搬重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，重物应尽量靠近身体。4、避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，
8、也应先做热身运动，以增强脊柱抗复合能力。,5、功能锻炼可改善局部血液循环，减轻和消除腰椎间盘周围软组织的水肿，延缓和防止椎间盘突出。但切忌超强度剧烈运动。可做以下腰部保健操：、腰部的伸展运动；、鱼跃式腰背肌锻炼。 6、注意腰部的保暖，避免受凉。,7、肥胖者应适当减肥。着装时避免穿高跟鞋。8、已患腰椎间盘突出症的患者，平时应配带腰围，限制腰部活动，避免加重病情或复发，卧床后可解掉腰围。,腰椎间盘脱出的正确姿势,1、卧位 腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。2、下床 从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部
9、伸殿，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后 另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。,3、坐位 坐位进腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿高度与病人膝到足高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。,4、起座 从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立,5、飞燕式锻炼：俯卧于床，先后做双下肢交替抬举、双下肢同时抬举、上半身后伸抬起、身体两端同时抬离于床等动作，上述动作各十余次，每日坚持30分钟锻炼。,6、退走锻炼：在走廊或空旷处倒退走，每次30分钟左右。这种锻炼有利于改善腰背肌状态，恢复腰椎生理弓和腰部小关节滑动，可帮助解除小关节粘连。,7、挺腹疗
10、法：每日做挺腹运动数十次，一方面加强腰背肌的锻炼，另一方面使椎间隙及纤维环、椎间韧带发生旋转、牵拉，产生周边压力，突出物易于回纳，可使椎体关节回复解剖功能位，达到适应状态。,千万不要忘记，腰围对腰部的保护作用终究是被动性的，而坚强有力的腰背肌才是脊柱稳定的重要因素，具有主动保护作用。长期使超声检查：上下肢动脉多发强回声（粥样斑块）、前列腺增大回声增强、主动脉窦部增宽，室间隔增厚，左室舒张功能降低。腰围，可使腰肌软弱无力，一旦解除，难以适应无腰围保护下的活动，容易造成新的损伤。 因此，应根据病情，尽量减少配戴腰围的时间(严重腰椎骨折、脱位或手术后的病 人 解除腰围前，要请教医生，以防不测)。所
11、有病人都应听从医生指导，加强腰背肌功能锻炼。,课堂提问,1.椎间盘突出常见类型？2.椎间盘术后出现脑脊液漏的临床表现？,三、责任护士汇报病情、提出护理问题,临床资料患者李勇，男，51岁，因“腰及左下肢疼痛、麻木伴活动受限3个月加重一个月”于2017年9月6日08:23入院。入院时生命体征：体温36.5，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压136/80mmHg，跛行步入病房。（专科情况）：腰4-5，腰5-骶1棘突及两旁压痛、叩击痛阳性，左下肢跟腱反射减弱，直腿抬高实验，左侧50，加强实验阳性。既往有高血压，糖尿病病史。入院诊断：腰椎间盘突出症、二型糖尿病。,辅助检查,腰椎CT示：L4L5椎间盘突
12、出，相应椎管变窄，L3-4椎体失稳,治疗情况,于9月12日8：00在气管插管全麻下行“腰椎间盘髓核摘除植骨融合术”。患者于9.12日入手术室术毕于16：30平车推入病房，神志清，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，双下肢痛觉及自主活动存在，血循环好。腰背部皮下引流管通畅，术后共引出血性液体约200ml。留置尿管通畅，引出尿液淡黄、清亮。患者受压部位皮肤完好。于9.14拔除腰部引流管和尿管，未诉特殊不适，患者自解小便。9月26日患者佩戴腰围下床。,治疗情况,低盐低脂糖尿病饮食，抗炎、抗凝、消肿利尿、营养药物治疗；定时监测血糖、血压。,护理问题：,P1疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经有关和手术创
13、伤有关P2潜在并发症：脑脊液漏P3潜在并发症：神经根水肿与神经根黏连P4躯体移动障碍：与椎间盘突出和手术创伤有关,P5潜在并发症：下肢深静脉血栓P6知识缺乏：缺乏功能锻炼方面知识P7潜在并发症：感染P8潜在并发症：便秘、压疮,四、补充护理问题,P9血糖的监测与护理P10焦虑：与担心疾病预后情况有关；,五、科室展开共同讨论，制定护理措施,p1疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经有关和手术创伤有关措施：1、进行疼痛评估，加强巡视，根据患者的疼痛分值给与相应的护理。2、讲解疼痛相关知识，消除不良情绪，指导患者应用放松技术，分散注意力。3、卧硬板床，给予轴线翻身。4、保持病房安静、减少噪音，操作动作轻柔。5、
14、必要时遵医嘱应用止痛药物。,P2：潜在并发症：脑脊液漏措施：1、术后严密观察引流管的通畅情况，观察引流液的形状、量、颜色，如有引流液突然颜色变淡，量多及时反馈处理。2、讲解疾病的定义，卧床目的，功能锻炼的重要性，不可过早下床。3、注意观察患者有误头痛、恶心、呕吐等情况发生，如有异常及时报告处理。4、如有脑脊液漏，立即床头抬高15-30，严密观察生命体征及双下肢。,P3：潜在并发症：神经根水肿与神经根黏连措施：1、术后及时观察双下肢感觉及运动情况，并与术前进行比较，及时评价。2、术后早期指导患者进行直腿抬高锻炼，预防神经根黏连。3、遵医嘱给予营养神经药物，消肿止痛药物并注意观察药物的治疗效果。,
15、p4躯体移动障碍：与椎间盘突出和手术创伤有关措施：1、护士和家属协助患者轴线翻身。2、下床时正确佩戴腰围，在医护人员指导下下床活动3、增加腰背部锻炼，直腿抬高练习，防止神经根黏连，协助患者自我照顾。4、及时应用床旁呼叫器解决日常生活问题。5、指导家属提供生活护理，鼓励自我护理。,P5潜在并发症：下肢深静脉血栓措施：1、定期测量患者小腿周径。2、指导患者床上主动运动下肢，如股四头肌等张收缩及踝泵运动。3、定期检测凝血功能，必要时予以血管彩超，遵医嘱给予抗凝防血栓药物应用。4、少食油腻食物，戒烟，避免膝下垫软枕过高。,P6：知识缺乏：缺乏功能锻炼方面知识措施：1、向患者讲解术后功能锻炼的重要性，并
16、指导功能锻炼，根据患者的病情再逐步讲解相关知识，协助患者进行自我照顾。2、加强术前宣教，利用健康教育手册和健康教育处方和护士亲身示范等多种形式进行讲解。,P7：潜在并发症：感染措施：1、按时测量生命体征，发现体温异常及时报告并处理。2、每两小时翻身、拍背，指导患者深呼吸和肺功能锻炼，预防坠积性肺炎。3、尿道口擦拭每日两次，注意大小便的护理和清洁卫生，适当多饮水预防尿路感染。4、合理应用抗生素，预防切口感染等。,P8：潜在并发症：便秘、压疮措施：1、给予粗纤维易消化食物，鼓励病人适当运动，进行床上活动，术后规律进行功能锻炼，指导病人进行增强腹肌和盆底肌的运动，以增加肠蠕动和肌张力，促进排便。2、
17、饭后顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，必要时使用开塞露、口服缓泻药、灌肠等措施。3、皮肤护理方面加强交接班，做好六勤，改善营养，增强抵抗力。,P9血糖的监测与护理措施：1、每餐定时、定餐、定量，每天主食4-6两，多食蔬菜、少食面食，每次瘦肉不能超过3两2、定期监测血糖，给予降糖药物，控制好血糖。3、糖尿病的切口不易愈合，注意观察切口情况。,P10焦虑：与担心疾病预后情况有关；措施：1、主动讲解各种检查、治疗的必要性。2、介绍病区的环境、医生、护士等。3、讲解疾病的特点和预后，减轻思想顾虑。4、介绍成功案例，并与其交流，增强战胜疾病的信心。,六、总结,1、大家准备的都比较充分，李苗讲课善于应用模型，很专业很生动，重点突出，大家的讨论内容很全面。2、对本病人来说，疼痛和焦虑尤为突出，请大家注意加强巡视、实时解决病人的问题。3、此病人有高血压病史，要加强对血压的监控。4、此病人左侧小腿有轻度的肌肉萎缩与疾病造成的疼痛比较剧烈、活动过少有关，请引起重视，加强护理。,护理查房的一般步骤：,一、选择合适病例组织护理查房二、疾病相关知识的复习与巩固三、责任护士汇报病情、提出护理问题四、补充护理问题五、科室展开共同讨论，制定护理措施六、护士长总结,
