《药品经营许可证》(零售)变更申请表.doc

受理时间： （）药品经营许可证变更申请表申请事项申请人/单位所属行政区证件类型证件号码联 系 人固定电话移动电话传 真联系地址邮政编码电子邮件填表须知1、 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。2、 申请表封面必须另盖公章，标有“”的项目为必填项目。3、 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、 其它需要提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。5、 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。6、 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。批发企业、连锁总部（分部）必须打印并附软盘。7、 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。填写日期 年 月 日普洱市食品药品监督管理局制填