1、附件 6山 西 省 科 技 金 融 创 新 发 展 专 项科 技 保 险 保 费 补 贴 申 请 书申 报 单 位 ： （ 盖 章 ）组 织 单 位 ： （ 盖 章 ）申 报 日 期 ：山西省科学技术厅2018 年山西省科技金融创新发展专项科技保险保费补贴申请表一、企业基本情况单位名称（盖章） 法人代表联系电话 传真电话企业人员总数 其中：管理人员： 技术人员：登记注册类型 所属行业 企业工商登记日期企业注册地址 所属区县企业通讯地址 邮政编码企业网址 Email近 2 年经营情况 2016 年 2017 年主营业务收入资产总额利润总额研发费用研发费用占销售收入比重高新技术企业情况 是 否新三
2、板、山西股权交易中心挂牌 新三板山西股权交易中心挂牌 展示板 培育板 晋兴板获得的奖励情况获得国家、省、市科技计划立项情况二、科技成果情况（目前科技成果情况）发明专利实用新型专利 软件著作权 集成电路布图设计 科技成果2017 年2018 年三、企业科技创新活动情况从企业研发基础（研发人员、研发机构）、研发活动、拥有的知识产权情况、创新产品、关键技术等方面介绍。四、科技保险情况保险产品名称保险期间 承保单位 保险金额 保险费用123保费总额 （万元）申请补贴额度（万元）开户行：账号：申请单位财务事项户名：承诺书我单位承诺：1.上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；2.我单位正在申报山西省科技金融创新发展专项科技保险保费补贴项目，承诺未获得过其他财政同类补贴。以上承诺，如有不符我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人（签字）：年 月 日申报单位意见（公 章）法定代表人（签字） 年 月 日组织单位意见（公 章）负责人（签字） 年 月 日
