1、理赔申请书姓名 性别 职业联系方式联 系 电 话证件类 型 证件号 码 国 籍被保险人信息 证件有效期 年 月 日至 年 月 日 长期 联 系 地 址如申请人与被保险人为同一人，申请人信息中红色框内信息可不填写。姓名 性别 职业 联 系 方 式证件类 型 证件号码 联 系 地 址证件有效期 年 月 日至 年 月 日 长期工作单 位/ 就读 学校/ 住所 /经常居 住地申请人 身份 被保 险 人 指 定 受益 人 被保险 人的 继承 人 监护 人 其他 ： 申请人信息转账信 息 开户行 户名 账号申 请 类 别 医疗费用 身故保险金 残疾保险金 重大 疾病住院定额 护 理保险金 失能保险金 其他
2、： 理赔信息 您是否 报案 ？ 报案人 报案时 间 报案方 式出险时间 出险原因 意外 疾病 其他疾病发 生过 程/ 意外 事故经 过出险概况事故者现状 痊愈 治疗中 治疗结束 残疾 身故（ 身 故 时 间 ： ）姓名 性别 职业 联 系 方 式证 件类 型 证件号 码 国 籍委托人 信息证件有效期 年 月 日至 年 月 日 长期 联 系 地 址本人委 托 先 生/ 女 士 （证 件类 型 证 件号 码 联 系电话 ： ）前往 办 理有 关理 赔 申请 事宜 ，并同意其代理权限为：（为保证您的权益，请在下面的内 对授权事项打 ，对未授权事项打）。 本 委托 有效期 为 年 月 日 至 年 月
3、日 。长期办理理 赔申请及受领退回的申 请材料 受领 理赔决定通知书 签订理 赔协议 其他： 委托人 签名 ： 日期： 受托人签 名： 日期： 理赔委托授权声明受托人与委托 人关 系 配偶 子女 父母 亲 属 其他： 反 保 险 欺 诈 提 示诚信是保险合同基本 原则 ，涉嫌保险 欺诈将承 担以 下责任：【刑事责任】 进行保险诈 骗犯罪活动 ，可能会受到 拘役、 有期徒刑 ，并处罚 金或者没收财产 的刑 事处 罚。 保险事故的鉴定人、证明人 故意 提供虚假的证明文件 ，为 他人诈骗提供条件的 ，以 保险诈骗 罪的共犯论 处。【行政责任】 进行保险 诈 骗活动， 尚不构成犯罪 的 ，可能会受到
4、15日以下拘 留、 5000元以下罚款的 行 政处罚； 保险事故的鉴定人、证 明人 故意提供虚假的证明 文件 ，为他人诈骗提供条 件的 ，也 会受到相应的行 政 处 罚。【民事责任】故意或 因重 大过失未履行如实告 知义 务，保险公司不承担 赔偿 或给付保险金的责任 。其 他 声 明 与 授 权1、本人声明以上陈述均为事实 ，并无虚假及重大 遗漏，且已阅读并知晓反保险欺诈提示。2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保 险人身体健康状况之资料向中国人民健康保险股份有限公司如实提供。本授权之影印件亦属有效。3、转账授权声明：本人同意中国人民
5、健康保 险股份有限公司将理 赔金转入“理赔申请书”所提供的银行账户中。本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开 户行名称、 户 名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、 经济责任。4、根据保险监管部门规定，以现金方式给付的保险金不得由保 险代理机构、保险代理业务人员和保险营销员代领，上述事宜本人已知晓。5、本人授权贵公司可以从任何医 疗机构、保 险公司或任何 组织和个人，就投保及后续保单服务或理赔相关事宜，查询或索取与投保人、被保险人相关的 资料或证明。本人授权贵公司可以从第三方就有关投保、保全或理赔事宜 查询、收集与本人相关的信息。本人同意贵公司将本
6、人提供的信息、本人接受贵 公司投保、保全或理 赔产生的信息以及 贵公司从第三方查询、收集的信息（包括本单证签署之前提供、查询收集和 产生的），用于人保集 团及其因服 务必要而委托的第三方，向本人提供服务、推介产品、开展市场调查与信息数据分析。人保集 团及其委托的第三方 对上述个人信息依法承担保密和信息安全义务。本条中贵公司是指中国人民健康保险股份有限公司， “人保集 团”是指中国人民保险集团股份有限公司及其作为控股股东、实际控制人的公司。本授权自本单证签署时生效，具有独立法律效力，不受合同成立与否及效力状态变化的影响。如取消或变更授权，可发送电子邮件 95591或4006695518。本人同
7、意贵公司向中国保险信息技术管理有限责任公司（简称“中国保信”）报送本人的全部保单信息和理赔信息，并通过医疗机构、中国保信及知悉本人信息的其他机构查询与本人有关的承保、理赔、医疗等信息。中国保信基于为本人或保险公司提供服务的需要可对上述信息进行必要的使用及与相关机构进行信息共享，但均应严格履行保密义务。申请人： 被保险人：日期： 日期：理 赔 须 知尊敬的客户： 您好！感谢您对我公司的支持。为了充分保 证您的权益，提高理 赔时 效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：1、当被保险人发生合同约定的保 险事故时， 请您及时通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。2、请被保险人按照保险合同约 定，在
8、指定医院接受 检查治 疗。3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集并妥善保存好保 险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料，当治疗结束或事故处理完 毕后， 请您填写好理赔申请书 并签名，与理赔申请所需资料一并提交。4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95591或4006695518，我们将为您提供详细解答。附：本次申请所备文件：注：当申请人为被保险人、指定受益人本人 时， 须提供申请 人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人 为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人
9、委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时， 监护人需提供具有合法监护权 的证明，由 监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法 规的规定根据 实际情况要求申请人提供相应的文件。原件 复印件 原件 复印件1、 保险合同2、 被保险人身份证明3、 受托人身份证明4、 门诊医疗费用发票5、 住院医疗费用发票6、 住院费用明细清单7、 病历、出院小结8、 病理等检查报告9、 疾病诊断证明书10、银行卡(银行存折)( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份11、残疾鉴定报告12、受益人关系证明13、受益人身份证明14、死亡证明15、丧葬、火化证明16、户口注销证明17、意外事故证明18、客户授权委托书19、病理/CT/B 超报告20、其他( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份( )份 ( )份
