1、乙肝病毒携带者预防和治疗,石家庄华山医院 奉献,肝脏是人体最大的腺体，是人体的“化工厂” 一、 代谢功能：糖代谢：合成肝糖原; 蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官; 脂肪代谢; 维生素代谢; 激素代谢：二、胆汁生成和排泄：三、解毒作用：四、免疫功能：五、凝血功能：六、其它：血容量调节、热量的产生和水、电解质调节,肝脏的功能,病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 自身免疫性肝炎 化学性、中毒性肝炎 其他原因所致肝损害,肝炎的类型：,重度慢性肝炎,急性重型病毒性肝炎,急性普通型病毒性肝炎,亚急性重型病毒性肝炎,门脉性肝硬变：纤维组织染成蓝色。,肝细胞癌症，扩散转移,甲型病毒性肝炎(HAV)
2、乙型病毒性肝炎(HBV) 丙型病毒性肝炎(HCV) 丁型病毒性肝炎(HDV) 戊型病毒性肝炎(HEV),病毒性肝炎：,HFV 已型肝炎病毒HGV 庚型肝炎病毒TTV TT型肝炎病毒,Viral Hepatitis - Historical Perspective,A,“Infectious”,“Serum”,Viral hepatitis,Entericallytransmitted,Parenterallytransmitted,F, G,? other,E,NANB,B,D,C,乙肝的“两对半”检测化验单(I),化验单(II),肝功能化验单(III),1上学和就业问题；2同事关系问题；3恋
3、爱和婚姻问题；4家庭生活问题；,后果：巨大的经济损失和严重的社会问题!,乙肝病毒的大球形颗粒 Dane Particle,有侵染性直径为 42nm的球性病毒颗粒，含两部分核心：直径 27nm，含病毒DNA、聚合酶、核心抗原 HBcAg 和 E 抗原 HBeAg，是病毒复制的主体外膜：厚 7nm，主要是乙肝表面抗原 HBsAg其本身并无传染性,乙肝病毒基因组的结构,基因组由3200对碱基的部分双链DNA组成,含4个开放阅读框P、 SC 、X,编码 7 种多肽：表面抗原 PreS1、PreS2 和 S（HBsAg）核心抗原 C（HBcAg），E抗原 （HBeAg）多聚酶 P 以及转录活化因子 X（
4、HBx）,Symptoms,HBeAg,anti-HBe,Total anti-HBc,IgM anti-HBc,anti-HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,Typical Serologic Course,Weeks after Exposure,Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery,Titer,IgM anti-HBc,Total anti-HBc,HBsAg,Acute(6 months),HBeAg,Chronic(Years),anti-HBe,0,4,8,12,16,20
5、,24,28,32,36,52,Years,Weeks after Exposure,Typical Serologic Course,Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection,Titer,抗原抗体系统检测临床意义,表面抗原 HBsAg E抗原 HBeAg核心抗体上面三项检测均是阳性一般认为，大三阳传染性相对较强演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大,决定患者病情轻重的因素大三阳,表面抗原 HBsAg E抗体核心抗体检测均是阳性（与大三阳的区别在于E抗原为阴性）通常是由大三阳转变而来，是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力，小三阳的传染性
6、较小但有些E抗原和E抗体均为阴性的人感染的乙肝病毒可能产生了突变，不能表达E抗原如果病毒DNA阳性，病毒血症存在，具有传染性,决定患者病情轻重的因素小三阳,案例 2： 乙肝小三阳求职被拒获赔偿,一组触目惊心的数据：我国肝炎病人的流行现状,我国是乙肝高发区，约57.6%的人口过去或现在受过乙肝病毒的感染,他们中仍有1.2亿人携带乙肝病毒，其中25%发展为慢性肝炎,现症患者已超过2000万人。我国每年因乙肝死亡的人约30万,其中50%为原发性肝细胞癌.全国每年用于肝炎和肝病的直接医疗费用高达1000多亿元。,我国是甲乙型肝炎的高流行区，甲肝呈散发分布，但时有暴发或流行；甲型肝炎病毒感染率达80%以
7、上，约有9.7亿感染过甲型肝炎病毒，但没有慢性病例。1988年上海甲肝大流行，持续近一年，波及人数达31万人。我国丙型肝炎病毒感染人数已达3800万,其中约50%携带病毒,亦为全球之最;另外，世界迄今为止最大的戊肝流行发生在我国新疆维吾尔自治区南部,历时20个月(19861988), 发病人数超过12万人。 多年来，在我国法定报告甲、乙类传染病中病毒性肝炎的总发病率一直居于首位；年平均报告发病率为100/10万，即每年新发生急性病毒性肝炎约有120万例。,乙肝病毒感染为全球死因的第 9 位为传染病发病率的第 2 位、死亡率的第 3 位全球病毒携带者 3.5 亿、中国 1.2 亿每年死于乙肝及其
8、相关疾病约 100万人乙肝病毒感染是全球性的严重问题,乙肝病毒 全球问题,乙肝病毒 炎症反应 正常肝组织 肝癌组织,病毒感染导致肝炎和肝细胞癌的确切机理尚待阐明,SexualParenteralPerinatal,HBV Modes of Transmission,Risk Factors Associated with Reported Hepatitis B, 1990-2000, United States,Source: NNDSS/VHSP,*Other: Surgery, dental surgery, acupuncture, tattoo, other percutaneous
9、 injury,乙肝病人检查指标,肝功能检查ALT、AST、血清蛋白、胆红素、PT、血氨病原学检查免疫学检查分子生物学检查其他实验及辅助诊断,肝功能在临床上检查,反映肝细胞损伤的项目:丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GT或GGT）等。血清ALT最敏感，在临床症状如黄疸出现之前ALT就急剧升高。重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离”现象，这常常是肝坏死的前兆。,反映肝脏分泌和排泄功能的项目:包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、总胆汁酸（
10、TBA）等的测定。患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时，都可以出现总胆红素升高。,反映肝脏合成贮备功能的项目:包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（CHE）和凝血酶原时间（PT）等。 前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。 凝血酶原时间（PT）延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。,反映肝脏纤维化和肝硬化的项目:包括白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、单胺氧化酶（MAO）、血清蛋白电泳等。当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。近几年在临床上应用
11、较多的是透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、型前胶原肽和型胶原。测定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化,反映肝脏肿瘤的血清标志物:用于诊断原发性肝癌的生化检验指标只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断，它在肝癌患者出现症状之前8个月就已经升高L岩藻糖苷酶（AFU），血清AFU测定对原发性肝癌诊断的阳性率在6484之间，特异性在90左右。另外在患有肝脏肿瘤时GT、ALP、亮氨酸氨基转肽酶（LAP）、血清5-核苷酸酶（5 - NT）等也常常出现升高。,这是小三阳, 肝功能轻微受损!,Symptomatic Infection,Chronic Infect
12、ion,Age at Infection,Chronic Infection (%),Symptomatic Infection (%),Birth,1-6 months,7-12 months,1-4 years,Older Childrenand Adults,0,20,40,60,80,100,100,80,60,40,20,0,Outcome of Hepatitis B Virus Infectionby Age at Infection,目前真正具有较好抗病毒疗效的药物屈指可数细胞因子类的干扰素核苷类似物中的拉米夫啶中药提取物氧化苦参碱而且药物的疗效非常有限疗效决定于患者本身感染状
13、态单一特效药是不可能的抗病毒治疗的成功与否主要决定于两个方面是否有效的抗病毒治疗是否能诱发产生或提高对病毒的特异性免疫反应,乙肝治疗药物的疗效,乙肝治疗方法,抗病毒药物 免疫调节剂,联合治疗的现状,拉米夫定干扰素拉米夫定+泛昔洛韦拉米夫定+阿德福韦拉米夫定+L-dTL-dT+L-dC拉米夫定胸腺肽a1,急性乙肝的治疗原则,目前无特效药物，乙肝是一种相对自限性疾病所以在治疗上应强调隔离、休息、合理饮食、适当营养、注意对症用药要保肝不伤肝应因地制宜，结合有效的治疗经验，选择12种中西药物，以促进肝细胞修复病初消化道症状较重，尿量减少，兼有黄疸者可适当静注葡萄糖黄疸迅速加剧者可用茵栀黄注射液和胰岛素
14、，警惕向重症肝炎发展一般情况下对急性乙肝不宜应用肾上腺皮质激素,强调三分药治，七分调理精神要愉快，生活有规律，饮食要合理反对过度营养引起肥胖出现黄疸或转氨酶显著上升时要卧床休息症状不多、转氨酶轻度升高时应适当动静结合用药切忌过杂，切勿有病乱投医滥用药选用抗病毒药、免疫调节剂、活血化瘀药、抗纤维化和促进肝细胞再生药物时，要有医生指导注意配合选用适宜于自己的调理方法，让身体逐步增加抵抗力,慢性乙肝的治疗原则,慢性乙肝的治疗效果,可治性有治疗方法和药物、有治疗应答难治性尚无能彻底清除病毒的药物、应答率低复发性持续应答者有20%复发，部分应答者复发率更高长期性有应答者复发：停药-复发-再治疗无应答者：
15、改变治疗药物和方法,如何有效地预防病毒性肝炎,？,急性乙肝病人须住院治疗表面抗原阳性、e抗原阳性或HBV-DNA阳性者注意隔离绝对不能献血防止唾液、血液及其他分泌物污染周围环境所用茶杯、餐具、洗漱用具要与健康人分开不宜从事保育、托幼及饮食行业工作,管理传染源,High,Moderate,Low/Not,Detectable,blood,semen,urine,serum,vaginal fluid,feces,wound exudates,saliva,sweat,tears,breastmilk,Concentration of Hepatitis B Virus in Various Bo
16、dy Fluids,加强卫生宣教工作，食堂实行分食制防止医院内的感染，采用一次性注射器手术器械和医疗器械等应进行严格消毒透析室应加强管理，注意消毒加强输血及血液制品的管理用更加敏感的方法严格筛选献血员加强母婴传播的阻断工作，产前检查应包括HBsAg、HBeAg和核心抗体阳性产妇设专床分娩，严格消毒器械用自动免疫和被动免疫加以保护阳性产妇的婴儿,切断传播途径,人乙肝高效价免疫血清球蛋白 HBIG 预防效果好医务人员由于不慎事故而接触到乙肝病毒阳性血液应注射HBIG输注了乙肝病毒阳性血液应注射HBIGHBIG对实验室和医院内偶然污染乙肝病毒阳性血的工作人员有很好的保护作用HBIG的抗HBs滴度要求
17、在1:10万以上（PHA法）注射HBIG的有效期为23年,被动免疫,主动免疫,接种乙肝疫苗能阻断病毒感染的孕妇引起的母婴传播对可能接触传染源的易感人群有免疫保护作用在乙肝疫苗的免疫应答个体之间存在很大的差异有的产生抗-HBs的水平高，保护力强有的不产生抗-HBs在注射乙肝疫苗第三剂后13个月检测抗-HBs如抗-HBs低于100 iu/l，间隔6个月进行第四次接种,血源性疫苗已基本淘汰原因是有引起血源性疾病的嫌疑和浪费大量血浆目前使用的为基因工程乙肝疫苗利用基因工程技术构建含有乙肝表面抗原基因的重组质粒，用于预防所有已知乙肝病毒亚型感染现在用的基因工程乙肝疫苗包括：（1）乙肝重组脱氧核糖核酸酵母
18、疫苗（2）重组牛痘病毒疫苗,乙肝疫苗,母婴垂直感染是我国乙肝传染的主要途径，约占60%以上新生儿感染有90%以上的机率转变为慢性感染新生儿免疫力低无法清除病毒，成为慢性携带者必须在其出生后12个小时以内注射疫苗新生儿有95%的机率获得保护，不受病毒感染如未能正确注射疫苗 ，可能终生受到慢性感染,防止母婴垂直感染,我国乙肝疫苗的免疫策略,疫苗怎么打? 基础免疫为打3次每次一针，以后假如再打加强针则一针就可。重点应用人群有两部分，一部分是新生儿，一部分是成年人。注射部位为上臂三角肌（儿童、成人都一样），1个月后，再打1支，6个月后再打1支，一共3针，这种方案称为0、1、6方案；现在新生的小孩都实行
19、计划免疫，免费接种，新生儿一出生就接种乙肝疫苗，基本可以确保将来不得乙肝。对于小孩，一般入托前还要再做两对半检查，看有无抗体，如果没有抗体就要再打一次加强针。,接种乙肝疫苗的注意事项： （1）注射前必须将安瓶内的疫苗摇匀，变成透明乳白色。 （2）接种前询问过敏史和病史，过敏性体质和患有变态反应性疾病者慎用。 （3）接种时间：新生儿第一针必须在出生后24小时以内接种，越早越好。如出生后48小时以后注射，预防效果降低。 （4）接种者如有发热、严重感染或其他严重疾病，应暂缓接种。,接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法 我国于1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理对所有新生儿接种乙肝疫苗， 疫苗及其
20、接种费用由家长支付 自2002年起正式纳入计划免疫对所有新生儿免费接种乙肝疫苗，但支付接种费 自2005年6月1日起改为全部免费,乙肝疫苗预防接种,甲型病毒性肝炎(HAV) 乙型病毒性肝炎(HBV) 丙型病毒性肝炎(HCV) 丁型病毒性肝炎(HDV) 戊型病毒性肝炎(HEV),病毒性肝炎：,HFV 已型肝炎病毒HGV 庚型肝炎病毒TTV TT型肝炎病毒,五种肝炎病毒比较,HEPATITIS A RATE, BY AGE AND GENDER UNITED STATES, 1990,Age,60+,55-59,50-54,45-49,40-44,35-39,30-34,25-29,20-24,1
21、5-19,10-14,5-9,5,Female,Male,11.9,10.1,26.7,26.7,17.2,17.7,14.1,12.8,20.4,16.1,22.2,15.8,17.7,11.4,13.5,7.9,10.3,6.4,7.7,5.6,5.9,4.4,5.9,3.8,3.4,2.8,Rate,Female,Male,Age,60+,55-59,50-54,45-49,40-44,35-39,30-34,25-29,20-24,15-19,10-14,5-9,5,2.5,2.2,4.7,4.7,3.6,3.5,3.4,2.8,6.3,3.8,7.5,3.6,9.3,2.8,8.7,
22、2.3,6.1,2.1,5.6,2.2,5.2,2.6,3.6,2.4,2.8,2.4,HEPATITIS A RATE, BY AGE AND GENDERUNITED STATES, 2001,Rate,RISK FACTORS ASSOCIATED WITH REPORTED HEPATITIS A,1990-2000, UNITED STATES,Source: NNDSS/VHSP,Sources of Infection for Persons With Hepatitis C,Source: Centers for Disease Control and Prevention,保
23、肝除预防病毒感染，还应从饮食开始-1.均衡饮食，以主食为主，多吃蔬菜和水果;2.不吃不洁净的食物，尤其是霉变的花生以及没有腌制好的酸菜;3.少吃动物油和肥肉;4.不要酗酒，不要空腹喝酒，空腹喝酒更容易吸收乙醛;5.吃烧烤时不要吃直接与炭火接触的食物，其含有的致癌物比电烤和加铁板烧烤的要多;6.腌制食品容易微生物污染，会伤肝。可适当补充B族维生素和矿物质，如谷类食物。,保肝食品-荔枝：据本草纲目记载，荔枝有强肝健胰的效能，对增强精力、血液有卓越的效果。可是，食之过多会出鼻血，或引起牙痛，容易上火。猪血：据本草纲目记载，猪血有解毒的作用，可用于中风、头眩、中满腹胀、交接阴毒、杖疮等。时常吃猪血汤，
24、维持肝脏机能，非常必要的。乌梅：防止宿醉的方法，亦在于强化肝脏，早晨起来觉得痛苦时，宜用乌梅煎汤加入砂糖饮喝，此为速效性的方法。又用洋参煎服，亦有效果。,治肝脏病的食物 在我国蚬子汤，而在外国则为柠檬。菊花茶也有效果。从中药店购买金银花和甘草，煎汤后加入黑砂糖(乌糖)饮服亦可。此外，当归、生地、黄芩、山栀、淡竹叶、羚羊酒、丹皮等亦有解毒作用，枸杞也对肝脏有益。谷类，如糯米、黑米、高梁、黍米;其次为红枣、桂圆、核桃、栗子;还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用。另外，如韭菜、大蒜、洋葱、芥菜、香菜、生姜、葱等。这类蔬菜既可以疏散风寒，又能够抑杀病菌。,病毒性肝炎防治,注意个人卫生，食品、饮水安全；,健康和乐观的生活方式：控制饮酒、毒品、过度劳累等；,注意与患者或病毒携带者的接触保持适当；,输血、献血保持警惕；,接种疫苗和及时处理可疑感染；,积极配合治疗,思考题,预防病毒性肝炎，我们能做点什么？,谢谢大家！祝大家健康快乐，拥有一个健康的心肝宝贝！,
