1、1附件 1龙岩市科技小巨人领军企业申请书企业名称： 法定代表人： 填报日期： 年 月 日2一、企业基本信息表企业名称法人代码 所属地区 县（市、区）地 址 邮编法定代表人 电话 手机身份证号码联 系 人 电话 手机 电子邮箱企业注册资金 万元 企业注册时间 年 月 日企 业类 型 股份有限公司 有限责任公司 股份合作企业 国有企业 集体企业 私营企业 联营企业 外商投资企业 港、澳、台商投资企业 其它 主营产品（服务）所属产业领域新一代信息 新材料 高端装备制造 节能环保 新能源 生物与新医药现代农业 其他 企业经营场所面积 自有面积： 平方米； 租赁面积： 平方米从业人员总数 （人） 从事研
2、发和相关技术创新 活动的科技人员数/占比 （人） %有否建立研发机构研发机构负责人研发机构仪器设备总值 万元企业特性（多选）1.创新型（试点）企业2.高新技术企业3.高成长企业4 科技型企业5.知识产权优势企业6.国家高新区内企业7.孵化器内企业8.其他二、企业自主知识产权（专有技术）汇总表序号自主知识产权（专有技术）名称 类别 授权时间授权号获得方式 备注3三、企业近三年财务状况单位：万元财务指标 2016 年 2017 年 2018 年 1-9 月营业收入销售收入其中：主营产品占营业收入比 % % %净利润缴税总额出口总额（万美元）3 年营业收入平均增长率 %3 年净利润平均增长率 %总资产总负债固定资产净值流动资产流动负债所有者权益资产负债率 % % %研究开发费用近三年研究开发费用总额占销售收入总额比%特殊情况说明：4四、企业管理与经营情况（500 字内，包括主要产品、行业中的地位与竞争优势、组织结构、领军人物、管理团队、创新能力建设和今后发展思路等）五、附件材料1.近三年财务 3 报表（负债表、损益表、现流表）2.知识产权相关证明（共 份，及证明名称）3.企业特性相关证明（共 份，及证明名称）说明：以上附件材料需提供复印件，并与本申请书装订成册。六、申报企业承诺与签章本企业承诺：申报材料和信息真实、完整、准确、有效。法定代表人签字：企业（ 公章 ）年 月 日
