1、特殊患者无痛内镜麻醉体会,大医二院创伤急症中心郑鑫,目前无痛内镜麻醉技术在国内医院迅速开展，合并内科疾病、肥胖、老年患者的行无痛检查的情况不断增加，特殊病例的麻醉对临床提出更高要求。,前言,ESD/膀胱镜,内镜检查普及的原因,老龄化背景下，我院ASA 级病人显著增加；老年患者胃肠道不适居多；医学发展微创趋势；保健意识提高。,第一部分 老年患者,老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。但就功能和功能储备而言，一般而言40岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储备才大幅度减低。,一 老年患者病理生理学,增龄造成的改变发生所有器官，40岁以后每年器
2、官功能约减低1%。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。,（一） 循环系统改变,心血管系统僵硬，顺应性降低。 左心室壁厚度增加在无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随着胶原沉着； 80岁老人较20岁年轻人有氧代谢能力减低50%,张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。,（二）呼吸系统改变,肺萎缩，回缩减慢。呼吸性细支气管和肺泡管扩大，残气量
3、增加，并容易导致肺气肿。30岁时肺气体交换面积约为75m2，而到70岁时减为60m2；化学受体对低氧，高二氧化碳和机械刺激反应减低,肺通气功能改变,通气功能降低的主要原因是 气道阻力增加 肺组织弹性减弱 呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。,（三）中枢神经系统,中枢神经系统是麻醉药的作用部位。增龄的主要中枢神经系统影响是：神经递质全部减少（儿茶酚胺、多巴胺、血清素、酪氨酸 ）、皮质神经元密度选择性减少，80岁老人脑实质约减少30%，脑血流和脑氧耗也减少。,植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常发生率高，高血压反射减弱使体位性低血压和麻醉时血压易降低，诱导时低血容量加重此倾向。体温调节减退，术后易
4、发生低温和寒战。饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效应减低使老年人易脱水和营养不良,（四）药代动力学变化和药效动力学变化,高脂溶性药稳态分布容积显著增加，排除时间延长。老人对麻醉药敏感：开始分布容积降低，早期清除率减低，某些药物高血浆浓度。,二、对全身麻醉药的反应,丙泊酚在老龄患者，易发生呼吸暂停和血流动力学改变。药代改变包括：初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和效应增强。,依托咪酯,最大优点是血流动力学稳定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不稳定患者的诱导，随增龄初始分布容积减低，故应减低剂量。由于增龄后肝血流减低，依托咪酯消除减低，但短时间用药过量的结果除在短小手术导致延迟恢复外，副
5、作用不大。,咪达唑仑,清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(约2h)。老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于年轻人。老人减低剂量的原因不在于药代学改变，而在于药效学的改变，0.5mg低剂量也可致呼吸暂停。,芬太尼,为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的阿片药，高清除率依赖于肝血流，但由于老人对芬太尼敏感性增加，剂量应减低50%。肝血流减少，清除率降低将导致排除相半衰期延长，故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。,舒芬太尼,除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，因药效类似，剂量应减少50%。,不同年龄药物半衰期,三、老年麻醉评估和麻醉要点,
6、年龄并非内镜检查与治疗危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改变和疾病/残疾是增加内镜操作危险性的主要因素。,麻醉评估,评估应识别全身情况和个别器官功能和储备功能。老年病人的合并疾病多于年轻人，评估的准确性影响老年人恢复。ASA分级较为常用；心血管、中枢神经和呼吸系统的疾病和功能最应受到关注。,四 麻醉方案,芬太尼+丙泊酚芬太尼+依托咪酯舒芬太尼+丙泊酚舒芬太尼+依托咪酯舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯,芬太尼+丙泊酚,芬太尼0.5ug/kg丙泊酚1-2mg/kg缓慢推注,芬太尼+依托咪酯,芬太尼0.5ug/kg依托咪酯0.1-0.3mg/kg,舒芬太尼+丙泊酚,舒芬太尼0.05-0.1ug/kg丙泊
7、酚1-2mg/kg缓慢推注,舒芬太尼+依托咪酯,舒芬太尼0.05-0.1ug/kg依托咪酯0.1-0.3mg/kg,舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯,舒芬太尼0.05-0.1ug/kg丙泊酚0.5mg/kg依托咪酯0.1-0.15mg/kg缓慢推注,病例一,患者，71岁，女，体重40kg，拟行无痛胃镜检查。予静注舒芬太尼1ug，2min后静注丙泊酚20mg，依托咪酯6mg，睫毛反射消失，肌肉松弛，无明显呼吸抑制，血压下降10%，顺利完成检查，历时5min。6min后清醒。,病例二,患者，男，84岁，体重55kg， 拟行无痛肠镜检查。予舒芬太尼1ug，丙泊酚20mg,依托咪酯4mg，睫毛反射消失，血压
8、由170/90mmHg降至110/50mmHg，静注麻黄素6mg，血压回升至150/80mmHg，肠镜检查历时10min，检查结束后2min苏醒。,靶控输注,舒芬太尼0.05-0.1ug/kg丙泊酚靶控输注右美托咪定,注意事项,麻醉过程平稳，诱导时间充分重症及肥胖患者预充氧麻醉监护要到位备好急救物品,不同药物比较,依据药物不同分组舒芬太尼+丙泊酚（P)舒芬太尼+依托咪酯(E)舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯(P + E),数据统计,麻醉效果,不良反应比例,五 常见问题,呼吸抑制呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物阻塞声门麻醉过深：呼吸暂停密切观察，与内镜医师协作避免深麻醉,循环紊乱,低血压血容量不足、原有疾病
9、、麻醉心率失常加强监测针对病因治疗避免长时间低血压,恶心呕吐、苏醒延迟,恶心呕吐多有麻醉深度不够，预防为主对症治疗苏醒延迟多有麻醉过深，预防为主可谨慎使用拮抗药观察时间要充分,第二部分 临床病例,肥胖患者肝硬化患者睡眠呼吸暂停患者老年膀胱镜、纤支镜避免麻醉过深及呼吸抑制必要时采用轻度镇静方式,膀胱镜麻醉,老年膀胱镜麻醉,肝硬化患者,肝硬化患者2,肥胖患者1,肥胖患者2,肥胖患者3,肥胖患者4,肥胖患者5,老年患者麻醉情况,第三部分 远期规划,创伤急症麻醉8个月完成200例70岁以上老年无痛麻醉； 扩大适应症，老年膀胱镜、纤支镜无痛； 无痛麻醉最高龄目前为89岁，无心肺功能异常将不设上限。,麻醉
10、过程,依托咪酯药理特点,镇静作用可靠，效价高；副作用小：安全剂量范围（LD50/ED50）最宽循环呼吸稳定注射痛轻起效快，易掌控；需要复合镇痛药物。,循环调节的三个关键因素,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响,依托咪酯对循环几无影响,福尔利的呼吸影响轻微,依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer 2004 p117-120,依托咪酯的药代学特点,分布符合三室开放模型;初始分布半衰期为2.7 min;再分布半衰期为29min;消除半衰期为2.9-5.3h;手术时所需血浆药物浓
11、度为300-500ng/ml，低于225ng/ml时可清醒。,时量相关半衰期短,Millers Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics,提示持续给药后苏醒迅速,T1/2CS短,依托咪酯、异丙酚和氯胺酮半衰期明显短于硫喷妥钠和安定，适用于长时间输注。,依托咪酯临床应用,麻醉诱导；全静脉麻醉或静吸复合麻醉；门诊病人施行简短的手术或特殊检查。,依托咪酯静脉维持推荐剂量,依托咪酯麻醉维持血药浓度：300-500 ng/ml:单次静脉注射0.2-0.6mg/kg依托咪酯诱导后，按照5-20g. kg-1.min-1的速度静脉维持；两步法:先以100g/kg/min输注10min,然后以10g/kg/min持续输注；三步法：先以100g/kg/min输注3min,再以20g/kg/min输注27min,然后以10g/kg/min持续输注；在病人苏醒前10分钟停止输注。,Millers Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics依托咪酯临床应用指导意见,药物配伍,因依托咪酯无镇痛作用，临床应用时应复合使用镇痛药物： 依托咪酯：6-12g. kg-1.min-1 瑞芬太尼：0.15-0.3 g. kg-1.min-1,可行性要素,麻醉视频,谢谢,
