1、糖尿病周围神经病变的临床诊治,徐远卫计委 中日友好医院,糖尿病周围神经病变流行病学与发病机制糖尿病周围神经病变定义糖尿病周围神经病变诊断标准糖尿病周围神经病变分型糖尿病周围神经病变危害糖尿病周围神经病变早期筛查、管理及流程糖尿病周围神经病变治疗糖尿病周围神经病变患者的足部护理,糖尿病神经病变,随着社会的发展及生活水平的提高，糖尿病的发病率也逐年增加，已成为继心、脑血管疾病后危害人类健康的重大疾病。糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁等等而严重影响患者的生活质量。由于对糖尿病周围神经病变的认识不足和处理不当，严重者导致巨额医疗花费及不必要的死
2、亡。因此要全面了解糖尿病周围神经病变，做到早期预防和治疗对于提高患者的寿命和生活质量是非常重要的。,糖尿病神经病变,5,糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定相关因素包括：持续高血糖高血压肥胖高脂血症遗传易感因素,糖尿病神经病变的发病机制,发病机理:,糖尿病神经病变的发病机制,糖尿病病程早期就已存在副交感神经神经功能受损，交感神经活性相对增高副交感神经活性的下降导致对炎症反应的抑制力减弱若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的发生：心血管并发症、视网膜病变,抑制解除,糖尿病自主神经病变时,糖尿病神经病变分型,1,2,3,4,5,远端对称性多发性神经病变,非对称性的多发局灶
3、性神经病变,局灶性单神经病变,多发神经根病变,自主神经病变,是糖尿病周围神经病变最常见类型,或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经,同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变),最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变,糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,神经病变是发病率高的慢性并发症感觉神经病变最常见占62%其中又以麻木和疼痛症状最多见88%的感觉神经病变患者均有不同程度的麻木症状自主神经病变次之，占35%其中以便秘、腹泻、心动过速为多见运动神经病变少见，仅占3%,糖尿病神经病变的不同
4、发病率,16,神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因致残率高：造成5070的非创伤截肢 死亡率高：达2550 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。对糖尿病神经病变危害的充分认识与预防便尤为重要,糖尿病神经病变的危害,肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡,糖尿病神经病变的危害,糖尿病神经病变的危害,糖尿病足,步态与站立不稳：感觉性共济失调行动不稳容易造成跌倒、外伤甚至骨折老年人骨折引起的并发症导致死亡率增高,糖尿病神经病变的危害,糖尿病运动神经病变的危害,四肢远端肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导致异常骨性突起或
5、关节畸形，最终引起表皮磨损溃疡形成,糖尿病神经病变的危害,糖尿病神经病变的危害,糖尿病自主神经病变的危害,心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,糖尿病神经病变的危害,糖尿病神经病变和心血管病,糖尿病自主神经病变 与多种心血管事件关系密切静息性心动过速 体位性低血压 运动耐量下降 无症状性心肌缺血 心肌梗死 心梗后生存率降低 可预测卒中的发生,糖尿病神经病变的危害,胃: 胃轻瘫肠：便秘-腹泻交替,糖尿病神经病变的危害,糖尿病自主神经病变的危害,胃肠道功能紊乱,神经原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并发尿路感染勃起障碍阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最早症状,糖尿病神经病变的危害,糖尿病自主
6、神经病变的危害,泌尿生殖系统,四肢末端少汗 躯干部位的多汗影响体温调节足不出汗皮肤干裂，促进溃疡发生,糖尿病神经病变的危害,汗液分泌障碍,糖尿病自主神经病变的危害,27,定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查多个项目结果相结合对于发现慢性感觉运动型DPN可有更高的敏感性,糖尿病周围神经病变的早期筛查,相关的临床检查：单丝检查音叉检查针刺痛觉温度觉踝反射肌电图相关的症状和(或)体征及电生理结果来诊断糖尿病周围神经病变较为准确。,通过筛查和评估早期发现各种症状表现
7、,糖尿病周围神经病变的早期筛查,目前DPN最常用评估手段主要为神经电生理检查中的NCV检查。但是由于给患者带来诸多不适，增加感染可能，且需要专业医师操作，费时、费力，成本高。因此筛查时，不建议将电生理作为常规检查。 因NCV检测是国内较多用于DPN诊断的方法，有 研究用这一“金标准”对周围神经损伤评分量表进行比较，提示：下肢神经损害评分(NIS-LL)、密西根神经病变筛选表(MNSI)和密西根糖尿病性周围神经病变评分(MDNS)的诊断价值较好，且与神经电生理检查结果有较高的一致性。,糖尿病神经病变的筛查,NIS-LL 肌力检查正常记0分，减少25%记1分，减少50%记2分，减少75%记3分，完
8、全不能活动记4分。感觉（触觉、针刺觉、音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检查（膝反射、踝反射），各项正常记0分，减退记1分，消失记2分。NIS-LL2分为异常 MNSI 足外观：正常0分，不正常1分(畸形、干燥、胼胝、感染、开裂)，若有溃疡再加1分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正常0分，减退0.5分，消失1分。MNSI 2分为异常 MDNS：大脚趾感觉(包括震动觉、触觉、针刺觉)和腱反射各项，正常0分，减退1分，消失2分；四肢远端肌力，正常0分，轻-中度减退1分，严重减退2分，不能动3分。MDNS 6分为异常,糖尿病神经病变的筛查,NIS-LL的灵敏度为47.9%，特异度为9
9、5.5%（漏诊率较高而误诊率小）；MNSI的灵敏度为98.5%，特异度为61.2%（漏诊率比NIS-LL小很多，但误诊率较NIS-LL高）；MDNS的灵敏度为87.5%，特异度为62.7%（漏诊率小于NIS-LL，略大于MNSI，而误诊率大于NIS-LL并且小于MNSI）。 应该选用高灵敏度的MNSI或者MDNS。 有人建议安全、快捷、准确地筛查及初步诊断。MNSI因为诊断效率好、灵敏度高且操作简单、快速、检查时患者无不适，所以更适合用于DPN的初步筛查以及流行病学调查。,糖尿病神经病变的筛查,糖尿病周围神经病变的早期筛查,糖尿病周围神经病变检查表,多伦多评分(TCSS)TCSS6分与神经电生
10、理检查的一致性较好；TCSS神经病变分级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈线性正相关,糖尿病周围神经病变的早期筛查,Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-159,2010年ADA糖尿病周围神经病变指南更改带给糖尿病神经病变治疗的思考,糖尿病神经病变要早发现，早治疗神经损伤在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出现，应重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗，以使早期神经病变恢复正常,临床阶段,亚临床,神 经 损 伤,早期发现及管理糖尿病神经病变,对 因 治 疗,控制血糖针对糖尿病神经病变发病机制的治疗,针对糖尿病周围神经病变针对糖尿病自
11、主神经病变,糖尿病神经病变的临床治疗,对 症 治 疗,39,糖尿病神经病变的治疗药物,5年的DCCT 研究中神经病变的调查,0,5,10,15,20,25,30,35,40,患者的百分比,神经系统病变,神经传导调查,自主神经调查,P = 0.04,P 0.001,P 0.001,明确的临床神经病变的进展下降达64%自主神经功能异常的发生率下降了53%神经传导异常的发生率下降了44%,50,改善代谢紊乱：针对多元醇通路、己糖胺通路及糖基化终末产物的药物,补充神经生长因子：神经节苷脂、维生素B等,神经组织缺血缺氧,神经生长因子缺乏,氧化应激,代谢异常,抗氧化剂：-硫辛酸、维生素C、维生素E等,改善
12、微循环：前列腺素-1、钙拮抗剂及活血化瘀类中药等,针对发病机制的治疗,Content 03,Content 02,Content 01,ARIS可降低细胞内山梨醇和果糖浓度,恢复细胞内肌醇的浓度,改善神经血供,加快神经传导速度,使DPN的组织结构得以恢复。临床常用依帕司他50毫克(1片)，每日3次，于饭前口服。,肌醇能通过神经细胞膜肌醇代谢调节蛋白激酶，供给细胞营养，维持神经组织能量代谢，改善神经冲动传导及患者自觉症状。每日摄取250500mg。大多复合维生素B中含100mg肌醇和胆碱。临床应用需进一步研究。,AG通过生成替代性的无病理致病性的化合物而阻断晚期糖基化终末产物AGEs的形成。另外
13、它在不影响血糖的情况下，通过抑制体内AGEs的形成，改善糖尿病微血管病变。有可能成为糖尿病周围神经病变的前景药物。,醛糖还原酶抑制剂ARIS,肌 醇,氨基胍（AG）,改善代谢紊乱,李红等醛糖还原酶抑制剂治疗DPN的临床研究J中国糖尿病杂志，2007，15(11,国内一项研究，将158例患者 随机分为对照组和治疗组，治疗组加用依帕司他50 mg，每天3次，饭前口服，连续服用12周。肌电图示神经传导速度加快，ET水平下降 。,神经生长因子(NGF) 通过改善和促进神经代谢，促进神经的生长、修复。重组人NGF是惟一被用于临床试验治疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子。苏肽生，肌肉注射，每次30ug，一
14、日1次，3-6周为一个疗程神经节苷脂(GA) 是神经系统糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运动神经传导速度，且能进入神经细胞膜激活离子泵酶的活性对自主神经病变也有一定疗效,常用剂量24ml，每日2次，肌内注射。 甲基维生素B12 甲基维生素B12 较维生素B12 更容易转运至神经细胞器中促进核酸蛋白质及卵磷脂的合成通过刺激轴突的再生修复损伤的神经。弥可保，常用剂量为1.5mg/d，分3次服用。,补充神经营养因子,甲钴胺对糖尿病周围神经病变的作用的系统综述,共纳入30个随机研究的1949例DPN患者，Meta分析显示联合甲钴胺治疗方案优于对照方案甲钴胺可改善DPN的症状和体征，且疗效优于其他
15、B族维生素甲钴胺改善神经传导速度（NCV）的疗效优于其他B族维生素采用甲钴胺治疗期间未发现严重不良事件,综述,贾海燕,田浩明. 中国循证医学杂志 2005; 5(8): 609-618,PGI2类似物：前列环素I2 ，具有抗血小板和舒张血管作用，可防止血栓生成，改善神经微循环。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：阻断血管紧张素的形成，亦有增加神经血流量，改善缺血、缺氧的作用。阿司匹林：通过抑制血小板凝集而改善神经组织的血流和临床症状。前列地尔：前列腺素E1（PGE1），扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集、降低血栓素A2 和免疫复合物的形成。1-2ml（5-10g）+10ml生理盐水（或5的葡萄
16、糖）或入小壶缓慢静脉滴注，一日一次。钙离子拮抗剂： 增加神经血流量,改善神经缺血、缺氧，增加神经内毛细血管密度,促进微血管生长。改善神经突触前肾上腺素能反应，提高神经传导速度。肾上腺素受体阻滞剂：可扩张血管，降低外周阻力，有效提高供血量； 抑制血小板聚集，改善微循环，改善糖尿病患者的神经缺血缺氧状况。如酚妥拉明，口服：25100mg/次，4次/d；肌注或静注：5mg/次，12次/d；静滴：5mg/次，以03mg/min速度滴注。,改善神经微循环,-硫辛酸(ALA) 增加周围神经的血流量，改善血供；避免神经纤维水肿、坏死，改善神经细胞的功能。 静滴，250500mg硫辛酸（相当于10-20ml本
17、注射液）加入250ml生理盐水中，静脉滴注时间约30分钟。 谷胱苷肽( GSH) 是重要的自由基清除剂，动物实验证明可部分预防糖尿病神经病变发生。06g加入09的氯化钠注射液250ml中，1次d，静脉滴注维生素C和维生素E 增加神经血供，改善传导速度。,抗氧化应激,痛性糖尿病神经病变(PDN) PDN以足部多见（96%），疼痛可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样等，其程度及时间因人而异，自轻微到剧烈，从反复的短阵性或一过性至持续性疼痛,此外PDN具有夜间加重的特性，严重影响患者的睡眠质量,Kilpatrick ES，The Diabetes Control and Complications T
18、rial：the gift that keeps givingNat RevEndocrinol，2009，5：537-545凌冰玉等，痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗中华内分泌与代谢杂志。2013,糖尿病神经病变对症治疗,药物治疗,一线治疗药物,一线药物联合治疗,加用二线药物,若疼痛无明显缓解,若疼痛无明显缓解,一线药物有抗抑郁药、抗惊厥药 抗抑郁药主要有 -三环类抗抑郁药(TCA) -5-HTNE再摄取抑制剂(SNRI) - N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂 抗惊厥药 -加巴喷丁 -普瑞巴林二线药物主要有：阿片类其他辅助用药： -辣椒素乳膏 -硝酸异山梨酯(消心痛)喷剂、 -利多卡因胶等,痛
19、性糖尿病神经病变的诊断与治疗，国际内分泌与代谢杂志，2013,5,糖尿病神经病变对症治疗,三环类抗抑郁药(TCA) ：通过作用于钠离子通道和N-甲基-D-天门冬氨酸受体而抑制神经突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，提高疼痛阈值而起止痛作用，并能阻止受损神经发放神经冲动，故具有较强的止痛效果。最常用的有阿米替林和丙米嗪。 其主要的不良反应为嗜睡及抗胆碱作用，故推荐夜间给药且从小剂量开始按需要增加。其长期使用引起的耐药性、嗜睡、体重增加、抗胆碱作用如口干、便秘等不良反应限制了其长期应用于PDN的治疗。,抗抑郁药,糖尿病神经病变对症治疗,5-HTNE再摄取抑制剂(SNRI) ： 5-羟色胺/去甲
20、肾上腺素摄取抑制剂 度洛西丁应避免用于合并肝脏疾病或严重肾功能损害的患者，综合其安全性、有效性、可耐受性，度洛西丁是治疗PDN的好选择。起始剂量为40mg/日（20mg一日二次） 临床试验证明，度洛西丁在PDN治疗中有效，60 mgd时效果最佳且大于该剂量不增加其疗效反而增加不良反应的发生，若60 mgd的疗效不佳，则推荐联合普瑞巴林或加巴喷丁治疗。,糖尿病神经病变对症治疗,加巴喷丁，第一次睡前服300毫克普瑞巴林，推荐剂量每次75或150 mg，每日2次阿米替林开始一次 25mg，每日 2次， 后两者有着相似的疗效，但普瑞巴林的不良反应较小，故更推荐普瑞巴林卡马西平通过改变钠、钾离子流而稳定
21、过度兴奋的细胞膜。抑制反复的神经放电并减少突触对兴奋冲动的传递产生镇痛作用。开始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.40.8g，分次服用。有文献报道，卡马西平每日大于600 mg。超过1月以上发生严重不良反应者明显增多，临床应用受到限制,李梅茹卡马西平应用中的临床损害明中华医药杂志，2003，3：9,对症治疗 抗惊厥药,阿片类 阿片类药物对PDN的治疗有效，且研究表明加巴喷丁与吗啡联合治疗比单一用药有效，且剂量小于单一用药，但不良反应仍不能改善。由于其耐受性、依赖性、成瘾性，故阿片类药物用于PDN的治疗仍存在争议。,糖尿病神经病变对症治疗,其
22、 他,辣椒素乳膏局部涂搽可用于浅表性疼痛，作用机制与其改善神经纤维物质含量、调节痛觉传导有关。其他局部用药如硝酸异山梨酯(消心痛)喷剂、利多卡因胶或贴皮剂等治疗痛性神经病。,糖尿病神经病变对症治疗,药物治疗效果不佳时可采用非药物方法，如经皮电刺激、针灸、红外照射、激光、电磁场、指压按摩治疗等。外科治疗如外周神经减压手术，有助于改善紧嵌压部位的血流，改善疼痛症状。,非药物治疗,糖尿病神经病变的治疗,糖尿病神经病变的治疗,糖尿病性肌萎缩免疫治疗 糖尿病性肌萎缩症的发病有免疫因素参加，所以免疫治疗已应用于临床。丙种球蛋白、泼尼松，至少三个月，用时应酌情增加胰岛素或降糖药的用量，监测及调整血糖，并注意
23、其副作用。物理疗法 步行训练、肌力锻炼、推拿、按摩等,李明 糖尿病性肌萎缩症 国外医学神经病学神经外科学分册 2000 ，27（1）王清珍 糖尿病性肌萎缩33例报道 中国糖尿病杂志 1996,4 （4）,糖尿病性皮肤瘙痒 1、抗敏止痒药物，如氯苯那敏每日一次， 10mg /次等 2、中药： -内服止痒方：茯苓，地肤子，白藓皮，鸡血藤，丹参，当归，蝉蜕，防风，白蒺藜，白芍，每剂水煎两次，混合，早晚各服一次。 -外洗方：地肤子30g，马齿苋20g，白藓皮30g，川椒20g，苦参30g，上述药物水煎至1000mL，温度降至适度时涂抹于患处。,糖尿病神经病变的治疗,心血管植物神经病变的治疗： 心动过速
24、可酌情选用受体阻滞剂； 体位性低血压可用弹力长袜、弹力绷带、 中药升脉散等,糖尿病性胃肠病变 胃轻瘫：上腹胀、胃排空障碍、食道返流等症状可给予多潘立酮(吗叮林)服用，通过刺激肠肌层神经丛，促进胃肠动力。 腹泻：注意饮食卫生，防止肠道菌群失调，症状较轻，可口服复合维生素B，思密达，黄连素。 便秘：用胃肠促动力药及中药如麻仁丸、六味安消等。,泌尿生殖系统神经功能障碍的治疗 低张力膀胱：采取定时排尿并按摩下腹局部帮助排尿；使用降低膀胱出口阻力的药物（1阻滞剂）。 对严重排尿障碍尿潴留：可用针灸、按摩，必要时导尿、留置导尿或膀胱造瘘以利引流，并防止和及时处理泌尿系感染。 勃起功能障碍：酌情用选择性磷酸
25、二酯酶5抑制剂。 经常加强心理治疗。评估万艾可，海绵体内注射血管活性药物、真空负压勃起系统或者施行阴茎假体手术等方法的利弊。,中药治疗特色与优势,糖尿病周围神经病变的中医药治疗 活血化瘀类中药静脉和口服制剂较常用，对于瘀血阻络型的糖尿病神经病变者，有活血化瘀、通络止痛等作用，一些研究认为该类药具有舒张血管、降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿病神经病变发病机制的某些环节，从而改善神经功能 。,糖尿病周围神经病变理想的治疗药物,一个理想的治疗药物应该是作用于与其发病机制相关的制剂。目前，现代医学认为糖尿病神经病变的发生是多种因素共同作用的结果，主要与神经组织缺血缺氧，多元醇代谢通路的激活
26、，山梨醇的蓄积，蛋白非酶糖化及,神经营养因子的减少等因素有密切的关系，所以单纯的降血糖、抑制多元醇代谢等都不可能完全逆转或预防其发生和发展。而这些正是中药综合作用的特色所在。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,病名：消渴病痹证属于古代 “麻木”、“血痹”、“痹证”、“痛证”、“痿证”等范畴症状：表现为四肢末端麻木，感觉异常，或痛如针刺、肌肉痿软等。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,病机：消渴日久，气耗阴伤，气血阴阳俱虚，脏腑功能失调，气血运行不畅，经脉不通所致，也就是久病入络、久病必瘀、络脉失养、不通则痛。病位：脏腑涉及肝、脾、肾，在脉络，气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标。“气不致则麻”、 “血不荣则木”
27、、“气血失充则萎”,糖尿病周围神经病变中医诊疗,病机演变规律：气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因。症候的不同阶段：麻木为主期；疼痛为主期；肌肉萎缩为主期；与糖尿病足并存期。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,辨证分型： 气虚血瘀证：补气活血、化瘀通络 阴虚血瘀证：滋阴活血、柔筋缓急 寒凝血瘀证：温经散寒、通络止痛 痰瘀阻络证：化痰活血、宣痹通络 肝肾亏虚证：滋补肝肾、益精填髓,气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感 冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。治疗：补气活血、化瘀通络。补阳还五汤加减。气短自汗明显，
28、加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者加白术、防风，取其玉屏风散益气固表之义；血虚明显者加熟地黄、阿胶，取其滋补肝肾、益精填髓；病变以上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。治法：滋阴活血，柔筋缓急。 芍药甘草汤合四物汤加减。芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋；头晕耳鸣，失眠多梦者加生龙骨、生牡蛎、柏子仁、炒酸枣仁以平肝镇潜，养心安神；五心烦热者加地骨皮、胡黄连以清虚热；大便秘结者加生地黄、
29、天冬、炒决明子、炒莱菔子达到有水行舟之目的。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,阳虚寒凝证：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。治法：温经散寒，通络止痛。 当归四逆汤加减，甘草宜用炙甘草，与方中桂枝、细辛共奏温化寒凝、通阳达末之效。阴寒凝滞明显者加巴戟天干姜。若肢体持续疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以温经破瘀通络止痛。以下肢、尤以足痛为甚者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血通络之品。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,痰瘀阻络证 ：患肢麻木较甚，或痛有定处，兼见肢体困倦，头重如 裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏
30、乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏 滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治法：化痰活血，宣痹通络。 二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减。加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰， 芳香化浊，宽胸理气；肢体麻木如蚁行较重者，加独活、防风、僵蚕以加强祛风化痰、胜湿之功；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子，王不留行、当归以温经通络，化痰除湿。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,肝肾亏虚证 ：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，性功能减退，发落齿摇，头晕耳 鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。治法：滋补肝肾，填髓充肉。 虎潜丸加减。组成：龟板胶、鹿角胶、何首乌、川牛膝、杜仲、锁阳、当归、威灵仙、黄
31、柏、太子参、 白芍、白术、 熟地黄甘草。加减：肾阳不足明显，菟丝子、巴戟天；阴虚明显加枸杞、女贞子。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,静脉：丹红注射液、脉络宁注射液、川芎嗪注射、血塞通注 射液。中成药：木丹颗粒、血塞通、血府逐瘀口服液、乐脉冲剂等 活血化瘀药。针灸按摩外用： 透骨草30g,桂枝15g，川椒15g，艾叶10g，木瓜30g，苏木30g，红花10g，白芷15g，川芎15g，川乌20g草乌20g，生麻黄10g。水温适度时将双足浸入药液中15-20min，每日1次，每剂药可连用2-3日。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,丹红注射液功能主治,活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见：
32、胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，活动不利等症。,研究和临床实践证实，可应用于内分泌科、肾内科、心内科、骨科、外科、眼科等各类缺血性疾病的治疗。,循证医学研究,丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试验的 Meta 分析,1 临床综合疗效：丹红注射液联合甲钴胺较对照组单独使用甲钴胺可显著改善患者症状，提高临床综合疗效OR=4.01， 95%CI （2.90， 5.53），P0.00001,糖尿病相关适应症,丹红注射液可用于糖尿病以下病症治疗：糖尿病心脏病糖尿病脑血管病糖尿病周围神经病变糖尿病肾病糖尿病眼病糖尿病足病,用量用法：静脉滴注，一次2040ml， 加入0.9%
33、生理盐水100250ml稀释后缓慢滴注，一日1次，14天一个疗程；或遵医嘱。,木丹颗粒,黄芪为君药，大补元气，使气旺血行，能去瘀而不伤正延胡索、三七为臣药，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，行气止痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，补益气血。辅助君药共同起活血化瘀，通络止痛的作用赤芍能散瘀止痛；丹参为活血化瘀之要药；川芎辛散温通既能活血又能行气，为“血中气药”；红花，味辛性温，专入血分，能活血化瘀，通调经脉；苏木，能活血祛瘀。鸡血藤，既能补血，又能活血具有行血补气，舒筋活络之功，在方中既能佐助君、臣药养血通络、化瘀止痛，又能引经报使，直达经络。诸药合用，共奏益气活血、化瘀止痛之功。,采取随机
34、、双盲、双模拟、多中心平行对照试验的方法，以弥可保片为阳性对照，进一步评价木丹颗粒治疗糖尿病神经病变的临床有效性及安全性。,木丹颗粒期临床研究,临床试验负责单位：临床试验参加单位：,天津中医药大学第一附属医院上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属曙光医院 山东省立医院 山西省中医药研究院 浙江中医学院附属医院,中国中医科学院西苑医院,木丹颗粒期临床试验评价指标,木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）432例临床研究,主要疗效性指标：（1）感觉和运动神经功能障碍变化情况（2）肌电图检测:感觉SCV和运动MCV变化情况,次要疗效性指标：（1）中医症候及舌、脉象变化情况（2）空
35、腹血糖、餐后2小时血糖检测（3）血液流变学检测,木丹颗粒期临床研究,木丹颗粒期临床研究,肌电图疗效分析显示，经木丹颗粒组治疗后神经传导速度明显改善，有显著性差异（P0.01）,木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）432例临床研究,显效：神经传导速度恢复正常或增加5m/s以上。有效：神经传导速度较前增加3m/s以上。无效：神经传导速度增加不足3m/s。,肌电图疗效,61.54%,70.15%,57.94%,67.29%,木丹颗粒期临床研究,木丹颗粒的临床试验显示，总有效率为93.23%。木丹颗粒治疗糖尿病神经病变的优势在于较短时间内改善患者的临床症状，如四肢麻木、疼痛、面色晦暗
36、、倦怠乏力、自汗等均有较好的治疗作用。,木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）432例临床研究,中医证候疗效,四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗,23.69%,23.30%,93.23%,85.05%,木丹颗粒期临床研究,多功效综合治疗糖尿病周围神经病变（DPN）改善DPN患者麻木、疼痛、感觉异常、倦怠乏力、神疲懒言等改善血液流变学，改善微循环障碍 缓解DPN疼痛预防及治疗DPN 疗效及安全性,木丹颗粒期临床研究,83,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压糖尿病控制和并发症试验(DCCT)数据和流行病学研究的数据均支持，糖尿病患者，将血糖、血脂、血压等指标控制在理想水平均有
37、助于预防糖尿病神经病变及大血管病变早期筛查,糖尿病神经病变的预防,2013美国ADA糖尿病指南血糖控制目标（成人）,将HbA1c降至7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症的发生；若在确诊后即执行此标准，远期的大血管并发症发生率也将降低。因此对于多数非妊娠期成人，HbA1c的目标值为7%。对特殊人群（病程短、预期寿命长、无明显CVD者）可将HbA1c目标值设置得更严格（如6.5%），但前提是少发生低血糖等治疗负反应。对有严重低血糖病史 /预期寿命短 /进展期微血管并发症或大血管并发症 /病情严重/糖尿病病程长且以有效剂量联合用药血糖无法达标的人群，可将HbA1c目标值放松（如8%）。,糖尿病神经
38、病变的预防,85,避免吸烟和过度饮酒对糖尿病周围神经病变的其他危险因素目前还没有明确肯定的预防性研究，但是血脂和血压的改善以及避免吸烟和过度饮酒已经被认为可以预防糖尿病并发症的发生,糖尿病神经病变的预防,2013美国ADA糖尿病指南相比以往的两大亮点,亮点一：突出糖尿病病人血压管理的重要性。年轻的糖尿病人，血压控制在130/80毫米汞柱以下年老的病人收缩压可以适当放宽到140毫米汞柱(60岁以上，收缩压可以150毫米汞柱以下），以免不能耐受，产生头晕、乏力等症状JNC8 60岁以上150/90毫米汞柱, 60岁以下140/90毫米汞柱亮点二：自我血糖监测。除了每日监测三餐前血糖，6种情况也需要
39、测定（餐后血糖，睡前血糖，运动前血糖，疑有低血糖时，发生低血糖后，遇特殊情况或任务时）灵活掌握，疗效及安全性,糖尿病神经病变的预防,87,加强足部护理,糖尿病周围神经病变者选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物正确洗脚和护脚，洗脚水的温度要合适，不宜过热，建议患者在洗脚前先用手试水温秋冬季节既保持足部皮肤干燥又防治 干裂,糖尿病神经病变的预防-足部护理,（神经病变诊疗规范(2010征求意见稿),经常检查双脚，及时发现潜在的问题,重点检查足底、趾间及足部变型部位,检查内容： -各种损伤、擦伤、水疱 -皮肤干燥、郓裂 -鸡眼和胼胝（老茧） -皮肤温度、颜色 -趾甲异常 -肿胀、溃疡、感染 -霉菌感染防患于未然治未病,糖尿病神经病变的预防-足部观察,谢 谢！医患携手共同为健康努力！,
