1、急性卒中的处理The Emergency Care of Stroke,王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心,卒中是 “脑发作（Brain Attack）”脑发作是急症 “时间就是大脑”,卒中就是急症!,卒中治疗,6-8,H,O,U,R,S,呼叫急诊服务,ER 卒中小组,激活(15 分钟),转运时的神经保护药物,脑影像,给药 治疗卒中鸡尾酒,完全康复,卒中发作,二期预防,卒中生存链（7Ds),DetectionDispatchDeliveryDoorDataDecisionDrug,急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗：静脉溶栓,预防复发防止并
2、发症,可能的药物治疗:动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,EMS 反应,EMS 反应: 卒中综合征,偏瘫/偏瘫感觉丧失(如视野缺损)复视失语共济失调头痛,眼球震颤、眩晕 吞咽困难、构音不良呕吐Horner氏征意识障碍,辛辛纳提院前卒中评分,面部无力 (让病人示齿和微笑）上肢坠落 (让病人伸直上肢、掌心向下、闭眼）言语 (让病人说一句话）,发现异常.,面部无力,4321,上肢平举,EMS 反应: 生命体征,气道- 下列情况插管:昏迷通气不足 吸入危险呼吸- 氧饱和度- 使通气保持正常循环- 开放静脉通道, Ringe
3、r氏液或生理盐水，不 输葡萄糖- ECG- BP查血糖除外低血糖血压不能偏低，除非极端情况治疗低血压/脱水和发热,EMS 反应: 神经状况*,如意识障碍评价Glasgow昏迷评分上下肢无力, 单侧或双侧面瘫或凝视分离言语清晰度或准确度偏盲或明显感觉障碍症状是改善还是恶化?癫痫、创伤或颈强直的证据?*这些评价最多要求2分钟,EMS 反应: 准备转运 (1),应该:卒中症状发生文件(时间, 进展, 先驱因素)立即转运的固定通知卒中单元/ER的接诊小组,EMS 反应: 准备转运 (2),不应该做:对可疑病例不优先不必要的镇静降低血压延误转移到卒中中心输入葡萄糖(除非有低血糖)允许低氧和通气不足允许有
4、低血压给大量液体忽略家庭成员 卒中单元/ER需要他们,急诊卒中评价目的,证实病人的损害是缺血性卒中，而不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血。确定是否采用溶栓治疗。识别急性内科和神经科并发症。确定血管分布和病因线索。,Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24,诊断,伴发病 如糖尿病、癫痫、高血压,实验室检查,病人评价,CT 扫描,Doppler 超声,观察有无并发症如.栓塞, 肺炎,治疗,监测神经和心血管情况,ER 处理: 方法 (1),诊断,实验室检查,监测神经和心血管情况,病人评价,观察 呼吸 肺炎水 喂养/吞咽 栓塞 深静脉血栓 尿路感染 褥疮 败血病,治疗 补液 (不
5、含糖), 1.5-2 I/day 胰岛素 (如葡萄糖） 12 mmol/I 抗高血压药 (除外) 肝素 (如有高 DVT危险) 氧饱和度低时吸氧 体温升高降温 有感染时抗感染 合适的病人 rt-PA溶栓 有严重并发症的人转到重症监护,伴发病 糖尿病 高血压 癫痫 抗利尿激素分泌不当综合征心衰,ER 处理: 方法 (2),CT扫描,Doppler 超声,急性卒中流程,发现派遣转运进医院大门,ER 措施: 病史,询问 EMS, 家属:发病时间?症状进展?伴发病/药物?症状波动?最近手术/外伤?,ER 措施: 鉴别诊断,晕厥有 Todd麻痹的局灶癫痫偏头痛低血糖癔病中毒,蛛网膜下腔出血神经感染肿瘤脑
6、外伤多发性硬化周围性眩晕,疑似急性缺血性卒中的评价,所有病人脑CT（在大的中心可以考虑脑MRI）心电图血糖血电解质肾功能检查全血细胞计数，包括血小板计数凝血时间（PT）/国际标准化率（INR）活化部分凝血酶原时间（APTT）,选择性病人肝功能检查毒物筛查血酒精测定妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析（如果怀疑低氧血症）腰穿（如果怀疑SAH，且CT未发现血）脑电图（怀疑癫痫）,ER 措施: 实验室检查,Hb, Hcr, thromb, leucgluc, CRP, SR, CK, CK-MB, creatAPTT, TT-SPA/INR 电解质, 渗透压尿液分析CSF,ER 措施: 重要功能,检查心脏
7、功能:需要时连续 BP需要时连续ECG入院胸部 x-线监测体温:( 37.5C降温)监测血气/pH:(保持 pCO2 12 mmol/l): 胰岛素极高 BP (收缩压 220, 舒张压 130 mm Hg): 使用短效降压药激越: 短效镇静药,影像,多模式CT：梗死大小、损害进展 CT血管造影(CTA) 灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、损害进展、病理生理 弥散加权像(DWI) 灌注加权像(PWI) 梯度回波像(GRE)数字减影血管造影（DSA)：再通分级双功能超声经颅多普勒(TCD)：动脉血流量单光子发射计算机断层(SPECT)：残留CSF,影像检查：4P,脑实质,半暗带,灌注,血
8、管,ER 措施: 超声波检查,熟练技术可以发现:颈动脉狭窄及闭塞MCA比塞及闭塞椎基底动脉闭塞颅外加层,ER 措施: CT 检查 (1),寻找:出血证据高密度(= MCA闭塞)早期梗死征象,ER 措施: CT 检查 (2),早期梗死征象:灰白质低密度阴影脑沟模糊底节模糊岛带消失,CT,Does This Scan Show?,Scan A,Scan A,What Pathology Does This Scan Show?,Hypodense area:Ischemic area with edema, swellingIndicates 3 hours oldNo fibrinolytics
9、!,Left,Right,What Pathology Does This Scan Show?,Scan B,What Pathology Does This Scan Show?,Scan B,(White areas indicate hyperdensity = blood)Large left frontal intracerebral hemorrhage. Intraventricular bleeding is also presentNo fibrinolytics!,Left,Right,What Pathology Does This Scan Show?,Scan C,
10、What Pathology Does This Scan Show?,Scan C,Acute subarachnoid hemorrhage Diffuse areas of white (hyperdense) imagesBlood visible in ventriclesand multiple areas on surface of brain,fMRI,ER 措施: 急诊血管造影指征,下列情况DSA, MRA or CT血管造影:怀疑SAH 怀疑动脉夹层或脑静脉血栓严重/进行性基底动脉症状,无,有,24791112,Min,北京天坛医院卒中急诊策略,常规平扫CT影像检查结束 脑
11、内出血CT灌注成像检查CT灌注图像处理分析 CTA检查 CTA图像重建CTA图像分析初步影像诊断意见进一步意见 打印胶片和报告,ER 措施: 抗凝,进行性非出血性卒中心源性栓塞频繁 TIA史高度症状性颈动脉狭窄脑静脉血栓 主动脉夹层NB. This list describes current clinical practice, not evidence-based medicine,治疗前,治疗后,Reperfusion,ER P措施: 溶栓适应征*,急性缺血性卒中年龄 80, 以前生活自理发病 3 hCT 正常或梗死证据，无出血SSS评分 12-50/58知情同意*Pending Eur
12、opean health authorities approval,使用rtPA病人的特点,诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中神经系统征象不会自然消退神经系统征象不应轻微、孤立治疗严重残障缺损的患者应谨慎卒中症状未提示蛛网膜下腔出血开始治疗时，距症状初始3小时既往3个月内，无头部创伤和卒中既往3个月内，无心梗既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血既往14天内，无重大手术既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺,既往无颅内出血病史血压无升高（收缩压185mmHg且舒张压110mmHg体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折）未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR1.5若在既往48小时内接受肝素治疗，
13、aPTT必须在正常范围血小板计数100000mm3血糖50mg/dL（2.7mmol/L）癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球）患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益,静脉溶栓（IVT）,0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10的剂量在1分钟一次性给完收住ICU或卒中单元进行监测神经系统检查评估：r-tPA输液期间 q15min；随后6小时 q30min；直到治疗后24小时 q4hr若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时；q1hr 到治疗后24小时若收
14、缩压180mmHg或舒张压105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平若舒张压105120mmHg或收缩压180230mmHg，12分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药 q1020min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔 首剂一次性给予，随后以28mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠若舒张压140mmHg，开始输注硝普钠 0.5mg/kg/min延迟给予鼻饲胃管、尿管、动脉内测压管,急性缺血性卒中,TTP,CBV,“Penumbragram”,3,Reperfusion & Neuroprotection,治疗前,治疗后,Reperfus
15、ion,急性卒中静脉溶栓的发展,第一个非对照、无CT诊断的研究在1960s链激酶（Streptokinase）上世纪90年代初期日本进行小规模RCTsASK, MAST-E, MAST-I 3 hours有些效果由于出血并发症和死亡率增加撤出SK上世纪80年代发明rt-PA，并开始寻找剂量研究上世纪90年代开始大规模RCTs研究rt-PA: ECASS I, NINDS (1995), ECASS II (1998), ATLANTIS (1999),Meyer et al. Neurology 1963; 13: 927937.Zeumer H, Hacke W. Fortschr Neur
16、ol Psychiat 1982; 50 (11): 366367. Mori et al. Neurology 1992; 42 (5): 976982. Yamaguchi et al. Cerebrovasc Dis 1993; 3: 269272.Donnan et al. JAMA 1996; 276 (12): 961966. MAST-E Investigators. N Engl J Med 1996; 335 (3): 145150.MAST-I Investigators. Lancet 1995; 346 (8989): 15091514.,爱通立（Actilyse ）批
17、准情况,USA (1995): 批准i.v. rt-PA 治疗急性缺血性卒中3-hour时间窗除外脑出血(Non-contrast CT)0.9 mg/kg体重 (bw), 10%静推, 1-hour静点南美和南非批准2000年德国有条件批准2002/2003欧洲有条件批准2004年中国批准,Boehringer Ingelheim 2005. Data on file.,静脉溶栓的证据,IV studies overview (publication date),NINDS rt-PA (1995)ECASS (1995)MAST-I (1995)MAST-E (1996)ASK (1996
18、)ECASS II (1998)ATLANTIS (1999-2001),rt-PA治疗脑梗临床研究 -NINDS研究标准,随机双盲、安慰剂对照研究，n624例rt-PA 0.9mg/kg 先静脉推注后静脉点滴给药1/2患者治疗时间90分钟，1/2患者90180分钟包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中平均NIHSS评分为14分,rt-PA：增加获得早期神经功能改善的患者比例,NINDS rt-PA 研究：治疗24小时时获得临床改善的患者比例1,注：临床改善: NIHSS评分较基线期进步4分或功能缺失完全恢复,504540,47%,39%,0,获得临床改善的患者比例(%),爱通立(n=312),
19、安慰剂(n=312),P=0.06,rt-PA治疗脑梗临床研究 -NINDS研究结果,爱通立：改善早期神经功能,rt-PA治疗脑梗临床研究 -NINDS研究结果,显著改善3个月时的神经功能,爱通立安慰剂,NINDS rt-PA研究:治疗3个月时NIHSS评分良好转归的患者比例1,50403020100,NINDS(Part1)n=144 n=147,NINDS(Part2)n=168 n=165,NIHSS评分良好转归的患者比例(%),38%,21%,31%,20%,P=0.002,P=0.033,（NIHSS评分良好转归：1分）,rt-PA治疗脑梗临床研究 -NINDS研究结果,NINDS
20、rt-PA研究：发病后3小时内注射爱通立的患者在各时间段的生存率1,爱通立：降低3个月内的患者死亡率,rt-PA治疗脑梗临床研究 -NINDS研究结果,NINDS rt-PA研究：发病后3小时内注射爱通立的患者在3个月内的死亡率,P=0.30,rt-PA治疗脑梗临床研究 -NINDS研究结果,rt-PA：降低脑梗塞死亡率,NINDS rt-PA Part 1研究：治疗36小时内的颅内出血发生率1,rt-PA治疗脑梗临床研究 -NINDS研究结果,NINDS rt-PA STROKE TRIAL:RESULTS - PART 23-Month Outcome on Four Stroke Sca
21、les,NIHSSrt-PAPlaceboBarthel Indexrt-PAPlaceboModified Rankinrt-PAPlaceboGlasgow Outcomert-PAPlacebo,31 30 22 17,20 32 27 21,50 16 17 17,38 23 19 21,39 21 23 17,26 25 27 21,44 17 22 17,32 22 26 21,% of patients,% of patients,% of patients,% of patients,Minimal/No Disability Moderate Disability Sever
22、e Disability Death,爱通立：增加获得早期神经功能改善患者的比例爱通立：改善患者早期的神经功能爱通立：显著改善患者3个月时的神经功能爱通立：提高患者的生存率，降低脑梗塞的死亡率,rt-PA治疗脑梗临床研究 -NINDS研究结果小结,ECASS I 和II Design,Hacke et al. JAMA 1995; 274 (13): 10171025.Hacke et al. Neurology 1999; 53 (Suppl 7): S3S14.Hacke et al. Lancet 1998; 352 (9136): 12451251.,* BI = Barthel In
23、dex,ECASS I结果,11% 方案违背ITT无效TP 分析mRS阳性ITT分析NINDS主要终点阳性症状性脑出血增加死亡率不增加方案违背与7天死亡率增加有关,rt-PA治疗脑梗临床研究 - ECASS 研究结果,患者接受治疗后，神经功能改善明显。急性缺血性脑卒中发生6小时内应用rt-PA溶栓治疗对改善患者的神经功能仍然有利，溶栓治疗时间窗可以视情况拓宽到6小时。,rt-PA治疗脑梗临床研究 -ECASS研究结果小结,设计时间窗06 hours, 随后因03被批准，随后变为36 hours, 之后因5-6小时的安全性改为35 hours，两个亚研究 (A, B)入组缓慢，总例数547症状和
24、CT基础, ECASS标准剂量0.9 mg/kg (max. dose 90 mg)结果中性结果，联合分析无效 增加症状性出血的危险死亡率无显著性差异,rt-PA 研究: ATLANTIS,Clark et al. JAMA 1999; 288 (21): 20192026.Clark et al. Stroke 2000; 31 (4): 811816.,* mean; * median time onset-to-treatment;,Hacke et al. Neurology 1999; 53 (7 Suppl 4): S3S14.,Meta-Analysis: 6小时时间窗内mRS
25、02 vs 36,* rt-PA = recombinant tissue plasminogen activator * n / N = number of patients with beneficial outcome / number of patients per arm,ECASS I, II, NINDS: 3 Hours分析,Ford G, Freemantle N. Lancet 1999; 353 (9146): 65; author reply 6768.Lees KR. Lancet 1999; 353 (9146): 6566; author reply 6768.W
26、ardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213.Hacke et al. Neurology 1999; 53 (7): S3S14.,Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.,联合分析: NINDS, ECASS I+II, ATLANT
27、IS,几种治疗的NNT,Ford G, Freemantle N. Lancet 1999; 353 (9146): 65; author reply 6768.Lees KR. Lancet 1999; 353 (9146): 6566; author reply 6768.Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213.Hacke et al. Neurology 1999; 53 (7): S3S14.,心肌梗死 60%NNT 48,2007 AHA/ASA结论与建议,I类建议建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗
28、的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg），入选标准遵照NINDS标准（I类，证据水平A）。 本项建议与以前的指南相同。除了出血并发症，医师应意识到其他潜在的副作用，血管源性水肿可导致部分气道梗阻（I类，证据水平C）。 本项建议是新加的。,2007 AHA/ASA结论和建议,II 类建议1. 如果使用降压药后可以安全降低血压，患者可能仍适于治疗。在开始rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（IIa 类，证据水平B）。如果需要持续输注硝普钠来降低升高的血压，血压可能不够稳定,患者不能接受rtPA 治疗。但是，由于时间所限，患者明显升高的血压大多数不能得到充分控制,
29、但仍然符合3小时的要求。 本项建议与以前的指南相同。2. 卒中起病时有痫性发作的患者，只要医师能够确信遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，患者仍然可能是适合治疗的。（IIa 类，证据水平C）。 这项建议不同于以往的指南，扩大了rtPA 的使用范围。,2007 AHA/ASA结论与建议,III 类建议不推荐静脉使用链激酶治疗卒中（III 类，证据水平A）。 本项建议与以前的指南相同。2. 不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（III 类，证据水平C）。 本项建议是新的。,FDA发起的IV期试验按照NINDS标准的静脉rt-PA30
30、天mRS预后平均2小时44分钟接受rt-PA时间窗患者389例 基线NIHSS平均13分 30-day死亡率13%35%病人 mRS 1 43% 病人mRS 23.3% 的病人有症状性ICH结论: 有利临床预后，低症状性脑出血,Albers et al. JAMA 2002; 283 (9): 11451150.,STARS (Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke),全加拿大60家医院， 1135例病人 90天随访mRS显示差别37%的患者预后良好 (mRS of 01),Hill et al. CMAJ 2005; 172 (
31、10): 13071312.,CASES (Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study),Hill et al. CMAJ 2005; 172 (10): 13071312.,CASES 病人90天随访结果,* Residence refers to where the patient was living at the 90-day follow up,IST-3 (International Stroke Trial),随机对照多中心时间窗 6 hours计划6000例患者目前944例患者（2007年11月2日）,Kane et al
32、. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (Suppl 2): 29.IST-3 Investigators. www.dcn.ed.ac.uk/ist3/,再灌注时代的划分,前标准再灌注时代,标准再灌注时代,后标准再灌注时代,1995年NINDS试验,标准再灌注的管理SITS-MOST,扩大再灌注策略,再灌注时代的划分,前标准再灌注时代,标准再灌注时代,后标准再灌注时代,1995年NINDS试验,标准再灌注的管理SITS-MOST,扩大再灌注策略,再灌注时代的划分,扩大再灌注治疗的策略,扩大传统静脉tPA的时间窗使用新型溶栓剂糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂联合药物策略,动脉内途径动
33、脉内溶栓动静脉联合策略,血管内机械治疗血管内血栓取出闭塞物质的机械破碎增强溶栓药物和血管内机械策略的联合,通过多模式影像策略扩大时间窗多模式MRI多模式CT,SITS-MOST,ECASS III,03 hours,34.5 hours,SITS-MOST, www.acutestroke.orgWahlgren NG. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (Suppl 2): 156.Schellinger PD, Hacke W. In Fiebach JB, Schellinger PD 2003; 11: 6374.ECASS 3 Investigators. ,SITS
34、-MOST vs. ECASS III - 1,AIS Patient suitable for rt-PA,背景:汇总分析提示4.5 hours有效目的:评价卒中发作34.5 hours溶栓的安全性和有效性设计:多中心、随机、双盲、安慰剂对照，15个欧洲国家，120家医院样本大小:800 例急性缺血性卒中治疗:i.v. rt-PA (alteplase 0.9 mg/kg body weight, maximally 90 mg; 10% bolus plus 1 hour infusion) or placebo,ECASS III: 概述,Hacke et al. Lancet 2004
35、; 363 (9411): 768774.Schellinger et al. Curr Opin Neurol 2004; 17 (1): 6977.ECASS 3 Investigators. ,03 hours,39 hours,中国十一五攻关课题,急性缺血性卒中0-9小时,首都医科大学附属北京天坛医院副院长中国医学科学院北京天坛医院神经内科主任北京市脑血管病抢救治疗中心主任中国卒中培训中心主任,王 拥 军 教授，主任医师，博士生导师,地址：北京市崇文区天坛西里6号电话：010-67016611转2350传真：010-67050281手机：13801180396E-mail: ,Stro
36、ke Case,学习目的,识别卒中的症状和体征讨论院前和急诊室卒中医疗的基本原则理解对特定急性卒中病例溶栓治疗的应用,第一阶段：院前,识别卒中的症状和体征能够使用辛辛纳提院前卒中量表或洛杉矶院前卒中筛查评价快速转移到急诊室的重要性评价到达之前通知急诊科的重要性了解缺血性卒中和出血性卒中的区别,有位女士生病,病例重现6:30 PM: 你和其他医助被派到购物中心，有位女士病了。6:35 PM: 你到现场时，发现有位黑人妇女坐在凳子上，有些糊涂，但对言语刺激有反应。,有什么样的临床事件可以解释她的情况?,鉴别诊断,测定生命体征、临床体征和病史 合适的气道和通气正常心率、心律、合适的灌注无缺血性胸痛主
37、诉构音不良诉说右侧偏瘫有高血压病史，血压控制不良,1. 你需要什么样的额外信息？2. 现在什么是你的鉴别诊断？,导致无力和局灶性神经功能障碍的原因,出血性卒中缺血性卒中颅脑/颈部外伤高血压脑病,颅内占位脑膜炎/脑炎癫痫偏头痛代谢性疾病（包括低血糖、高血糖、药物过量）,什么额外信息有帮助?,病例发展,女士的女儿报告：购物时母亲感觉很好突然感到右臂别扭轻轻坐在地上 没有意识丧失，没有头部外伤从未诉说有头痛无癫痫、糖尿病、心脏病、心悸的病史和表现,现在需要什么样的额外评价？,病例继续,在购物中心检查: 病人证实右侧面部瘫痪 右上肢无力 言语不利,从这些检查中你得出什么结论?下一步什么资料最重要?,病
38、例继续,女儿陈述在打急救电话之前不久出现症状 她不能确定症状出现的确切时间，但是努力之后她回忆到：他和母亲走过一个电器商店母亲停下来看当地新闻中的天气预报天气预报总是在6:20 PM,为什么这个发病时间关键? 在转运中优先的评价和处理?,对可疑卒中患者院前的关键行动,院前关键行动评价和支持心肺功能评价和支持血糖评价和支持氧和通气评价神经功能确定确切的发病时间 确定基本的病史资料快速转运到ED通知ED可疑卒中患者到来,病例继续,6:45 PM: EMS联系 ED (发病 + 25 min)63岁，黑人，女性，病倒在购物中心可能是脑中风，辛辛纳提院前卒中评分 = 右侧面部瘫痪、右侧上肢瘫痪、构音不
39、良生命体征: BP = 升高198/120 mm Hg; 气道、通气正常通知护士长、接诊护士、 ED医生ED医生联系CT扫描，神经科 7:00 PM: EMS到达ED门口 (发病+ 40 min)接诊护士在门口等待病人，病人在急救区接诊接诊护士告诉医生可能到了以为有溶栓适应症的患者,ER启动什么样的处理?,第二阶段: 急诊室,讨论卒中患者快速分诊和早期CT扫描的重要性NIHSS的使用卒中患者高血压处理的指南出血性和缺血性卒中的临床鉴别缺血性和出血性卒中治疗的差别,Door-todoctor first sees patient.10min Door-toCT completed.25min D
40、oor-toCT read.45min Door-tofibrinolytic therapy starts. 60min Neurologic expertise available*.15min Neurosurgical expertise available* 2 hours Admitted to monitored bed. 3 hours *By phone or in person,1. 现在需要什么样的神经科检查?2. NIHSS的作用什么?,NINDS建议的溶栓病人时间目标,即刻评价,评价目标: 前10分钟内评价, 生命体征通过鼻导管给氧开放静脉通道; 获取血样 (CBC,
41、 电解质，凝血相)做12导ECG, 心律，安置监护仪查血糖，必要时处理通知卒中小组：神经内科、放射科和CT技术员进行一般神经科筛查,即可神经科评价,评价目标: 25分钟内复习病史确定发病时间 (溶栓要求3 hours)做物理检查神经科检查意识水平检查 (Glasgow Coma Scale) 确定卒中严重性 (NIHSS or Hunt and Hess Scale)急诊CT平扫(door-toCT scan performed: goal 25 min from arrival)读 CT报告(door-toCT read: goal 185/110 mm Hg = 溶栓治疗禁忌症考虑: 如果
42、溶栓治疗? 如果病人要溶栓治疗: 开始治疗 BP 185/110 mm Hg考虑: 对最初降压治疗的反应? 如果血压降低到185/110 mm Hg溶栓治疗中或之后: DBP 140 mm Hg230/121-140 mm Hg180-230/105-120 mm Hg,有溶栓指征Nitropaste or labetalol IVif BP remains elevated: no fibrinolytics Nitroprusside infusionLabetalol, then prn nitroprusside Labetalol,无溶栓指征No acute therapy indicatedNitroprusside infusionLabetalolAcute therapy only if hypertensive urgency also present,
