1、颅 脑 损 伤,潍坊医学院附属医院神经外科 王飞,一、颅脑损伤,颅脑损伤多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常与身体其他部位的损伤复合存在。占整个外伤的第二位，而死亡率占第一位。颅脑损伤分为头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。三者虽皆可单独发生，但须警惕其合并存在；其中对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。,第一节 头皮损伤,解剖特点：1：分五层 ； 2：前三层依靠柱状的结缔组织紧 密相联，皮下层含有丰富的血 管及神经； 3：帽状腱膜下层为疏松的结缔组 织 ； 4：骨膜层在骨缝处相嵌。,一、头皮血肿,头皮血肿 原因：多因钝器伤所致。 分类
2、： 皮下血肿-小、硬、圆； 帽状腱膜下血肿-大、囊、软； 骨膜下血肿-骨缝限。 治疗：较小的头皮血肿在12周左右可自行吸收，大的血肿可能需46周才吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿的扩大。必要时可以穿刺抽吸并加压包扎。处理头皮血肿时，要着重于考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。,头皮裂伤 可由锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤，对头皮裂伤本身除按照压迫止血、清创缝合原则外，尚应注意：须检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理；头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。,二、头皮裂
3、伤,头皮撕脱伤 原因：多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。 治疗：在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，（1）行中厚皮片植皮术，（2）对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，后期植皮。（3）条件允许时，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合，如获成活，可望头发生长。,三、头皮撕脱伤,第二节 颅骨损伤,颅骨骨折定义： 指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折分类： 按骨折部位分为颅盖与颅底骨折； 按骨折形态分为线形与凹陷性骨折； 按骨折与外界是否相通，分为开放性与闭合性骨折。,一、颅盖部线形骨折 1、颅盖部的线形
4、骨折,主要靠颅骨x线摄片确诊； 2、单纯线形骨折不需特殊处 理，但应警惕是 否合并脑损伤； 3、骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位 时，要警惕硬脑膜外血肿的发生；需严密 观察或CT检查； 4、骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注 意预防颅内感染。,颅底部的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底 根据发生部位可分为：（一）颅前窝骨折 （二）颅中窝骨折（三）颅后窝骨折,不同部位颅底骨折的鉴别,表现,特点,部位,颅底骨折的诊断 主要依靠上述临床表现来确定。另外还可通X线片显示，但仅30-50能显示骨折线；CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。,颅底骨折治疗 原则：卧床,静养,防
5、止用力,使用抗生素,适时修补。 合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。 对伤后视力减退，诊为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。,二、凹陷性骨折 好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”。头颅X线片和CT扫描即可明确诊断。,手术适应证：合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，凹陷骨折深
6、度超过1cm者。位于矢状窦处凹陷牲骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术 中须作好处理大出血的准备。开放性骨折的碎骨片易致感染，须立即手术。,第三节 脑 损 伤,按伤后脑组织与外界相通与否，将脑损伤分为： 开放性脑损伤多由锐器或火器直接造 成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。 闭合性脑损伤为头部接触较钝物体或间接暴力所致，可伴有头皮、颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏。,Glasgow昏迷评分法,脑损伤的分级 按Glasgow昏迷评分法(GCS) 1315分者定为轻度， 812分为中度， 37分为重度。,一、脑损伤机制： 无论头颅在
7、何种情况受伤，都应有直接或间接的着力点，根据受力的部位及暴力作用的方向，常可推测出脑损伤的部位和程度，故分为三类：（一）、加速性损伤：头颅突遭外力打击，迫使其瞬间由静态转为动态，而造成脑损伤，称为“加速性损伤”。（二）、减速性损伤：运动的头颅突然碰撞在外物上，迫使其瞬间由动态转为静态，而造成脑损伤称为“减速性损伤”。（三）、挤压性损伤：头颅在相对固定的情况下，为两侧相对的外力挤压而损伤。 （四）、甩鞭伤,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤 1.原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。 2.继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑损伤，主要有脑水肿和颅
8、内血肿；临床意义：前者无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。,(一)脑震荡 表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。诊断依据是:1.受伤有短暂的意识障碍，一般不超过半小时。2.逆行性遗忘。3.神经系统检查及CT等辅助检查无阳性发现。4.较重者可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，随着意识的恢复很快趋于正常。,（二）弥散性轴索损伤 由于外力造成脑的扭曲变形，脑内产生剪 切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。可与脑挫裂伤合并
9、存在或继发脑水肿，使病情加重。 特点 : 1.昏迷时间较长（因广泛轴索损伤使皮层与皮层下中枢失去联系）。 2.可有相应的神经系统体征出现（如瞳孔散大、凝视、瘫痪等）。 3.CT扫描可见灰白质交界区、胼胝体、脑干、内囊区域有多个或片状出血。,(三)脑挫裂伤 病理 主要发生于大脑皮层的损伤，好发于额极、颞极及其底面。 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，其软脑膜尚完整者； 脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂伴有外伤性蛛网膜下腔出血，两者常同时并存。临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤。脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。前者通常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，一般37天内发
10、展到高峰，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝；伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连；成为外伤性癫痫的原因之一。如蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液吸收，可形成外伤性脑积水，广泛的脑挫裂伤可在数周以后形成外伤性脑萎缩。,临床表现 1意识障碍 绝大多数在半小时以上，重症者可长期持续昏迷。 2局灶症状与体征 伤后立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征， 3头痛与恶心呕吐 可能与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关。 4继发脑水肿或颅内血肿 早期的意识障碍或瘫痪程度有所加重，或意识好转、清醒后又变为模糊，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征等表
11、现。 CT检查：不仅可了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度，还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。,(四)原发性脑干损伤 原发性脑干损伤常与弥散性脑损伤并存。病理变化可有 脑干神经组织结构紊乱、轴突裂断、挫伤或软化等。主要表现: 1.伤后昏迷程度较深，持续时间较长。其昏迷原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。 2.瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应无常；眼球位置不正或同向凝视； 3.出现肢体硬瘫、肌张力增高、病理反射等锥体束征以及去大脑强直等。 4. 易出现呼吸循环等生命体征的紊 乱。MRI检查有助于明确诊断，了解伤灶具体部位和范围。,(五)下丘脑损伤 常与弥散性脑损
12、伤并存。 表现 :1.为受伤早期的、意识或睡眠障碍； 2.高热或低温； 3.尿崩症、水与电解质紊乱； 4.消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。,三、颅内血肿 外伤性颅内血肿形成后，其严重性在可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。按血肿来源和部位分为 1 硬脑膜外血肿 2 硬脑膜下血肿 3 脑内血肿按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其 分为 1 急性型 （ 72小时内） 2 亚急性型 （ 3日3周 ） 3 慢性型 （超过3周 ）,硬脑膜外血肿形成机制 与颅骨损伤有密切关系: 1.硬脑膜动脉或静脉窦引起出血; 2.骨折的板障出血; 3.硬脑膜分离撕破小血管。部
13、位 多见于颅盖部的额颞顶区，多数为单个血肿，少数可为多个， 位于一侧或两侧大脑半球，或位于小脑幕上下。,临床表现与诊断 1.昏-清-昏病史；2.脑受压体征或脑疝体征 ；3.生命体征改变；4.CT；骨板下梭形或凸透镜形高密度影。,硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见者，常与脑挫裂伤合并发生。 出血来源：1.皮层动脉与静脉破裂 出血； 2.桥静脉破裂； 3.脑挫裂伤组织渗血。,(一)急性硬脑膜下血肿 1 急性型 （ 72小时内）2 亚急性型 （ 3日3周 ）3 慢性型 （超过3周 ）,硬膜内外血肿的鉴别：,分类,表现,(二)慢性硬脑膜下血肿特点：1.仅有轻微头部外
14、伤，好发于50岁以上老人；出血主要来自血管渗血。 2.慢性颅内压增高症状 ； 3.血肿压迫所致的局灶症状和体征； 4.可伴有脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。不论有无外伤史，如有上述表现时，应想到本病可能； 5.CT检查：如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，可有助于确诊。,脑内血肿特点： 1. 以进行性意识障碍加重 为主，其意识障碍过程 受原发性脑损伤程度和 血肿形成的速度影响。 2. CT检查：在脑挫裂伤 处附近或脑深部白质内 见到圆形或不规则高密 度血肿影，有助于确诊 .,脑室内出血与血肿 特点： 1.因有脑脊液的稀释作用，血液常不凝固，出血量大
15、者可形成血肿。 2.病情常较复杂严重，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重； 3.脑室受血液刺激可引起高热等反应，如果出血局限于脑室内，一般缺乏局灶症状或体征。 CT检查有助于确诊。,迟发性外伤性颅内血肿定义:指伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。形成机制:可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。 临床表现:为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高。确诊须
16、依靠多次CT检查的对比。,四、开放性脑损伤,与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染，须 清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现相同。,开放性颅脑外伤的处理要点：1.彻底清创；2.清除异物；3.将开放伤变为闭合伤；4.按其他同闭合伤处理。,五、脑损伤的处理 (一).病情观察 1.意识 (意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、 深昏迷） （意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）2.瞳孔 （大小、形态、是否对称、光反射）3.神经系统体征4.生命体征5.其他 （头痛、抽搐、遗二便等）6. CT检查,(二)昏迷病人的护理与治疗 1保证呼
17、吸道通畅 必要时行气管切开,吸痰,呼吸道护理。 2头位与体位 头部升高15。为预防褥疮，应定时翻身. 3营养 营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，使易于发生或加剧并发症。早期采用肠道外营养，如静脉输入20%脂肪乳剂、7氨基酸以及电解质、维生素等，以维护需要；待肠蠕动恢复后，即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径，通过鼻饲给予每日所需营养。（2000Kcal） 4尿潴留 持续导尿 ,膀胱冲洗,尿道口护理。 5促醒 胞二磷胆碱，高压氧等。,(三)脑水肿的治疗1脱水疗法 20%甘露醇 1g/kg 静脉滴注 q12hq4h; 呋塞米 2060mg 静推 q12h-q8h; 特苏尼 40mg 静脉滴注 q
18、12h 10%甘油 250ml 静脉滴注 q12h 人血清白蛋白 10g 静脉滴注 qd-q12h2激素 地塞米松 20mg qd 甲基强的松龙 40mg qd3过度换气 促使血CO2分压降低，促使脑血管适度收缩，从而降低了颅内压。 4亚低温治疗 （2833 ）,(四)手术治疗1开放性脑损伤 遵循开放性颅脑外伤治疗的原则。2闭合性脑损伤 手术指征：幕上血肿大于40ml； 幕下血肿大于10ml； 中线移位大于1cm； 意识障碍进行性加重； 已发生脑疝；应综合考虑血肿、水肿的相互影响。,3.常用的手术方式有：1)、开颅血肿清除术2)、去骨瓣减压术 3)、脑室引流术4)、钻孔引流术,颅内血肿清除及去
19、骨瓣减压术后,颅内血肿,硬膜下血肿清除及去骨瓣减压,硬膜外血肿清除术,术后2个月复查,慢性硬膜下血肿,(五)对症治疗与并发症处理1高热 高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故须采取积极降温措施。降温方法有：冰块、冰帽、冰毯、冬眠号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg）。2躁动 须先寻找其原因(出现血肿？疼痛？尿潴留？)，然后，才考虑给予镇静剂(安定10mg，鲁米那钠0.1，冬眠)。 3癫痫发作 安定10mg 静脉推注，苯妥英钠0.1 tid，丙戊酸钠0.2 tid 。4消化道出血 洛赛克40mg 静脉推注，甲氰咪胍 0.8 静脉滴注5尿崩 尿量大于4000ml/天，尿比重小于
20、1.005，垂体后叶素24单位 皮下注射或加入液体内持续滴注。6急性神经源性肺水肿 强心、利尿、激素、呼吸机。注：各种药的给药时机、药量、持续时间。,重点：1“熊猫眼”征 颅前窝骨折，骨折线通过眶顶和筛骨，可引起眶周广泛瘀血斑，称为“熊猫眼征。 2弥散性轴索损害 属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。 3中间清醒期 当原发性脑损伤很轻，昏迷时间短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时甚少，称为“中间清醒期”。,问答题1颅骨凹陷性骨折手术适应症包括哪些？2颅底骨折
21、的治疗原则有哪些？3原发性脑干损伤临床特点是什么？4颅内血肿手术适应症包括哪些？,1骨折陷入颅腔的深度在1cm以上；大面积骨折片陷入颅腔，使颅腔缩小并引起颅内压增高者；因骨折片压迫脑组织引起神经体征或癫痫者。2支持疗法，输液应用抗生素预防感染；对耳、鼻出血和脑脊液漏，不可堵塞或冲洗；对没有自愈可能(1个月后)的脑脊液漏，应及时手术封闭瘘口。 3原发脑干损伤昏迷时间长，昏迷深；两瞳孔大小不等或极度缩小；双侧锥体束征阳性，肌张力增高及去大脑强直状；早期出现呼吸障碍，循环障碍或呼吸骤停。4颅内血肿的手术适应证 意识障碍程度逐渐加重；颅内压27kPa或进行性升高；有局灶性脑损害体征；非手术治疗过程中病情恶化；CT：血肿，幕上40ml、幕下10ml、中线移位lcm，脑室、脑池受压明显者；颞叶血肿、硬膜外血肿应放宽手术指征。,谢 谢,
